改良第一趾蹼皮瓣修复邻指大面积指腹并指蹼缺损

李国强， 焦延杰， 丘日升， 陈康察， 周健辉， 王夫平



论 著

改良第一趾蹼皮瓣修复邻指大面积指腹并指蹼缺损

李国强， 焦延杰， 丘日升， 陈康察， 周健辉， 王夫平

目的 探讨应用改良第一趾蹼皮瓣修复相邻两指大面积指腹并指蹼缺损的临床效果。方法 采用改良第一趾蹼皮瓣游离移植修复相邻两指大面积指腹并指蹼缺损9例。以第一趾蹼皮瓣为中心，联合拇趾腓侧皮瓣、第二趾胫侧皮瓣和足背皮瓣，形成“四合一”的改良第一趾蹼皮瓣，以扩大皮瓣修复面积；在修复指腹缺损的同时，重建指蹼。结果 本组9例患者，术后皮瓣全部成活，其中2例发生静脉危象，予拆除部分缝线后缓解；2例趾蹼皮肤部分坏死，经二次植皮后愈合。随访6～35个月，皮瓣质地良好，指腹及指蹼外形与功能恢复满意，皮瓣供区隐蔽，无功能障碍。结论 改良第一趾蹼皮瓣是修复邻指大面积指腹并指蹼缺损的较理想皮瓣，但需注意手术技巧。

指损伤； 指蹼； 外科皮瓣； 显微外科

相邻两指大面积指腹缺损临床上较常见，处理起来比较棘手，当同时伴有指蹼缺损时，传统方法更难达到良好的治疗效果。自2011-2015年，我们采用改良游离第一趾蹼皮瓣修复相邻两指大面积指腹并指蹼缺损9例，取得了满意的修复效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共9例患者。男性7例，女性2例；年龄23～45岁，平均28岁。致伤原因：挤压伤5例，热压伤3例，电击伤1例。其中示、中指近节指腹缺损4例；中、环指近节指腹缺损3例，环、小指近、中节指腹缺损2例，各病例均伴指蹼缺损。软组织缺损范围呈3.0 cm×4.0 cm～7.0 cm×8.0 cm的立体不规则形。均为清创后3～5 d择期皮瓣修复。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 术前常规采用多普勒血流探测仪确定跖背动脉Gilbert分型( JH Lee, 1997年)[1]。如跖背动脉为GilbertⅠ、Ⅱ则拟采用该皮瓣；如为GilbertⅢ，因跖背动脉极细小或缺如则放弃不用该皮瓣。按传统第一趾蹼皮瓣点、线、面设计皮瓣，不同点是趾蹼皮瓣面积扩大为同时连接拇趾腓侧皮瓣和第二趾胫侧皮瓣，对于缺损特别大的创面，皮瓣设计可向趾蹼足背侧适当延伸。即形成以第一趾蹼皮瓣为中心，联合拇趾腓侧皮瓣、第二趾胫侧皮瓣和足背皮瓣的“四合一”改良皮瓣。根据受区形状、面积设计皮瓣，皮瓣面积应比创面大约20%。

2.2 皮瓣切取 采用臂丛麻醉加硬膜外麻醉。患者取仰卧位，上臂外展，上臂及下肢在充气式止血带止血下手术。再次扩创；解剖受区指蹼处指总动、静脉及指总神经备用。下肢上结扎止血带时，应抬高足部片刻，但不驱血。沿第一跖背动脉走行设计S形辅助切口，并与皮瓣近端切口相连，形成T形切口。沿T形切口切开，于S形切口两侧紧贴真皮下适当掀起皮肤。先探查跖背浅静脉，切取跖背浅静脉时注意保留静脉周围少量筋膜组织以避免静脉损伤，并追踪跖背浅静脉至大隐静脉属支处。然后向深面切开，常规游离切取第一跖背动脉及腓深神经至所需长度。探明血管蒂后，在拇趾腓侧及第二趾胫侧由远至近逆行掀起皮瓣至趾蹼处，注意保留趾骨表面骨膜及少量软组织。再由足背侧跖背动脉深面两侧向趾蹼处掀起皮瓣，采用“会师”的方式完整切取皮瓣，趾蹼处皮瓣切取时层次应稍深，以不损伤跖背动脉向拇趾腓侧及第二趾胫侧发出趾背动脉为准。观察皮瓣血运良好后，断蒂，显微镜下剪除皮瓣下多余脂肪。将皮瓣移植至受区，行血管、神经吻合。皮瓣下放置引流条。足部创面彻底止血后，将趾蹼处软组织适当拉拢缝合，以使趾蹼处创面平整。将T形切口两侧掀起的皮肤复位、缝合。皮瓣供区于腹部切取中厚皮片修复，趾蹼处植皮需加压包扎。石膏外固定患足。术后抬高患肢，常规行抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。

3 结果

本组共9例患者。术后皮瓣全部成活，2例发生静脉危象，予拆除部分缝线后缓解，消肿后Ⅱ期缝合。2例发生趾蹼处皮肤坏死，面积约1.5 cm×1.5 cm，予二次植皮后愈合。术后随访6～35个月，皮瓣质地、外形良好，指蹼形态逼真(图1～6)，指腹及指蹼功能恢复满意，皮瓣两点辨别觉恢复至6.0～8.0 mm，足部外形及功能无明显影响。

4 讨论

4.1 相邻两指大面积指腹并指蹼缺损的特点及对策 相邻两指大面积指腹并指蹼缺损，整形外科偶有所见，处理起来相当棘手。其特点为：⑴创面面积大，形态不规则，呈立体状，传统扁平皮瓣难以修复。⑵指蹼形态特殊，自掌侧至背侧呈三角形斜坡状，传统的修复方法难以形成逼真的指蹼形态。⑶指蹼处缺损常导致指蹼基底凹陷，植皮不易成活，而皮瓣修复需有一定容量填塞基底。⑷手指蹼较足趾蹼活动范围明显增大，而指蹼间隙有限，故修复相邻两指的皮瓣需薄而柔软，才能满足指蹼内收外展的活动要求。⑸指腹皮肤缺损需要耐磨性良好的皮瓣修复，同时皮瓣下组织需致密，以提高手握持的稳定性[2-4]。传统方法采用各种类型的腹部皮瓣或手局部转移皮瓣修复，虽可覆盖创面，但均无法完美解决上述问题[5-9]。顾玉东指出，手不仅是功能器官，更是重要的美容器官。这一观点的重要性在我们近年来的日常工作中日益凸显[10-11]。本着“同物相济”的原则，有整形医师开始采用第一趾蹼皮瓣修复指蹼缺损，但对于伴有指腹大面积缺损的指蹼缺损，传统的第一趾蹼皮瓣因切取面积有限而显得力不从心。根据查阅的相关解剖资料及其他前辈的手术经验[12]，我们认为可以将趾蹼皮瓣与拇趾腓侧皮瓣、第二趾胫侧皮瓣和足背皮瓣联合切取，形成“四合一”改良游离第一趾蹼皮瓣。其解剖学基础为：第一跖背动脉在第一跖骨间隙内前行至趾蹼间隙附近，发出2条外径0.5 mm左右的趾背动脉，分别营养踇趾腓侧和第二趾胫侧的皮肤。同时第一跖背动脉在第一趾蹼部存在穿支，营养足背皮肤[13]。所以，当跖背动脉为GilbertⅠ、Ⅱ时，以跖背动静脉为蒂的改良游离第一趾蹼皮瓣面积，可较传统趾蹼皮瓣明显增大，可满足相邻两指大面积指腹并指蹼缺损的修复。实践证明，该皮瓣修复相邻两指大面积指腹并指蹼缺损，具有手术方便、快捷，一个血管蒂吻合，即可修复传统至少两个游离皮瓣才能修复的创面；完美再现手指蹼形态；满足指蹼及指腹功能要求；皮瓣供区隐蔽，足功能影响小等诸多优点。

图1 中指近节指腹并2、3指璞缺损掌侧观 图2 中指近节指腹并2、3指璞缺损背侧观 图3 改良第一指璞皮瓣的设计 图4 改良第一指璞皮瓣的切取 图5 改良第一趾蹼皮瓣修复23个月后掌侧观 图6 改良第一趾蹼皮瓣修复23个月后手功能恢复及足供区恢复情况

Fig 1 The palm-side preview of the index finger and middle finger defects accompanied by the second and third fingerweb defects.

Fig 2 The dorsal-side preview of the index finger and middle finger defects accompanied by the second and third fingerweb defects.

Fig 3 The design of the modified first toe web flap on the foot. Fig 4 The dissection of the modified first toe web flap on the foot.

Fig 5 The palm-side postview of the hand reconstructed by the modified first toe web flap at 23 months. Fig 6 The function of the hand and the foot situation reconstructed by the modified first toe web flap at 23 months.

4.2 本术式的难点与体会 难点：⑴皮瓣跖背浅静脉的切取与吻合。⑵趾蹼处的植皮问题。改良第一趾蹼皮瓣的静脉有深浅两组，浅组即第一跖背浅静脉是主要的回流静脉。其特点为跖背浅静脉由拇趾和第二趾相对缘的趾背静脉汇合而成，静脉总体纤细，静脉走行紧贴真皮下，极易损伤[14-15]。静脉切取注意事项：⑴足部不驱血手术，以方便静脉的寻找。⑵在皮瓣与血管蒂表面形成T形切口，切开后需紧贴真皮向两侧掀起皮肤。⑶应自近向远探查寻找跖背浅静脉，静脉周围需保留少量筋膜组织，以隐约见到静脉为准，无需探查跖背浅静脉向踇趾腓侧和第二趾胫侧的分支，以避免静脉裸露后损伤和术后痉挛的发生。⑷虽然随着穿支皮瓣的发展，超显微外科技术日益成熟，但根据我们的临床经验，下肢皮瓣的血管条件不如上肢皮瓣，术后较上肢皮瓣容易发生血管危象[14,16]，故建议切取跖背浅静脉至近大隐静脉属支处截断，以提高血管吻合的成功率。趾蹼处植皮术后容易发生的问题：⑴趾蹼基底植皮量太少，植皮后趾蹼呈锐角，导致术后趾蹼容易藏污纳垢而致皮炎发生。⑵趾蹼形态不规则，基底不平坦，空间狭小，植皮不易成活。我们的体会是，植皮时由一人将趾蹼扒开，尽量利用趾蹼两侧残存的软组织将趾蹼修复平整，然后于趾蹼基底足量植皮，趾蹼处填塞碎纱后，将拇趾与第二趾相对面的植皮打包线相对打结，利用拇趾与第二趾将碎纱夹于其中，成为类似“三明治”样的一体结构。这样操作简单快捷，同时提高了植皮包的稳定性；植皮成活率明显提高，且术后趾蹼皮炎发生率明显降低。

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Reconstruction of adjacent finger pulp and fingerweb defects by the modified first toe web flap

LIGuo-qiang,JIAOYan-jie,QIURi-sheng,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,XiaolanHospitalofSouthernMedicalUniversity,Zhongshan528415,China)

Objective To introduce clinical results of the modified first toe web flap in repairing the adjacent finger pulp and fingerweb defects. Methods Nine cases with adjacent finger pulp and fingerweb defects were repaired with the modified first toe web flap. The first traditional toe web flap as the center was combined with the fibular hallux flap, the tibial flap of second toe and the dorsal foot flap to form the modified first toe web flap which could enlarge the repairing area of the flap to reconstruct the adjacent finger pulp defects and fingerweb defects at the same time. Results All flaps survived except for 2 cases with venous crisis, which were reversed by removed some sutures and 2 cases with necrosis in part of the first web skin which were healed through the second operation of skin transplanting. All cases were followed up from 6 to 35 months. The texture of the flap, the shape and function of the finger and fingerweb were satisfactory. The donor site of the flap was covert, and the function of the foot was unaffected. Conclusion The modified first toe web flap is an ideal flap for reconstruction of adjacent finger pulp and fingerweb defects. To increase the successful rate of the operation, it is important to improve the operative skills.

Finger injuries； Fingerweb； Surgical flap； Microsurgery

528415 广东 中山，南方医科大学附属小榄医院 整形外科(李国强，丘日升，陈康察，周健辉，王夫平)；邢台矿业集团总医院 骨三科(焦延杰) 第一作者：李国强(1977-)，男，北京人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.011

R622

A

1673-7040(2015)12-0733-03

2015-09-10)