利用锥形束CT分析上颌第一磨牙根尖片的最佳拍摄角度

韦 健， 万 盼， 马 威， 丁 蕾

华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔医学中心，武汉 430030



利用锥形束CT分析上颌第一磨牙根尖片的最佳拍摄角度

韦 健， 万 盼， 马 威， 丁 蕾△

华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔医学中心，武汉 430030

目的 探讨分角线法拍摄上颌第一磨牙根尖片的适宜角度。方法 选取198例患者锥形束CT(CBCT)资料，测量左、右两侧上颌第一磨牙近中舌尖之间距离、腭顶至上颌牙合平面高度、双侧上颌前磨牙和磨牙连线与左右第一磨牙连线所成角度(记其余角为角1)。记颧骨或颧弓最下缘为点a，腭顶为点b，腭根根尖为点c。分别测量点a、b连线与水平面所成夹角(角2)、点a、c连线与水平面所成夹角(角3)以及点b、c连线与水平面所成夹角(角4)。结果 左、右两侧上颌第一磨牙近中舌尖之间距离均值为(40.48±2.05)mm；腭顶至上颌牙合平面高度均值为(20.28±2.12)mm；角1、2、3、4的均值分别为(15.83±4.95)°、(11.75±3.71)°、(21.66±6.22)°和(-2.62±7.17)°。各测量指标均值在男女性别分组及年龄分组中差异均无统计学意义。结论 拍摄上颌第一磨牙根尖片时，X线管的最适宜水平角度是16°左右；最适宜垂直角度范围是-3°～ 22°左右，理论最佳投照角度为22.5°，与国内口腔放射影像学教科书中推荐值(30°)有偏差。

根尖片； 分角线投照； 锥形束CT

放射影像学检查是口腔疾病常用的辅助诊疗手段。根尖片成像质量高，操作简单，放射剂量小，是口腔科最常用的放射检查手段[1-2]。在拍摄根尖片时，依X线管投照方向与牙长轴形成角度的不同，可分为平行投照法和分角线投照法。平行投照法变形小、成像质量高，但操作过程较为繁琐，且需要使用特殊持片装置。相比之下，分角线投照法虽会不可避免产生图像形变，但其操作相对简便，临床上亦有广泛应用[3-4]。

在国内教材中，上颌第一磨牙根尖片投照角度建议为30°[5]。然而临床工作中，我们经常会发现在此角度下拍摄的根尖片颊根影像压缩较大，并会出现根尖与颧骨颧弓影像的重叠。本研究对198例患者的锥形束CT(CBCT)资料进行测量分析，探讨分角线法拍摄上颌第一磨牙根尖片的适宜角度，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

检索华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔医学中心CBCT数据库，选择年龄18～50岁患者。牙列明显不齐、患有颌骨疾病、牙根发育异常者排除在外。若患者上颌缺牙，则必须保证每侧第一磨牙和至少一颗前磨牙存留；若患者下颌缺牙，则需保证上颌第一磨牙无明显伸长。选取共计198例患者，396侧，其中男性92例，女性106例；18～岁年龄段组72例，31～年龄段组66例，41～50岁年龄段组60例。

1.2 设备信息

CBCT(Kova)；工作条件：120 kV、5 mA、7 S、立体像素大小0.25 mm×0.25 mm×0.25 mm；数据处理软件：KaVo eXam Vision。

1.3 测量指标

在KaVo eXam Vision软件中选择“手动调整”模式，手动调整使得上颌牙列所在平面(左右第一磨牙近中舌尖与上颌中切牙切缘连线所构成的平面)与水平面平行。在冠状平面图像中测量左、右上颌第一磨牙近中舌尖的距离，记为W；在相同平面切片上测量腭顶至上颌牙合平面的高度，记为H。在经上颌牙槽骨下份层面的水平位图像中分别测量双侧上颌前磨牙和磨牙牙冠中心连线(图1中绿色矢状切线，使其尽量通过前磨牙和磨牙牙冠中心)与左、右第一磨牙近中舌尖连线所成角度α，如图1A。构建三角形，使得蓝色虚线与绿色虚线垂直，α的余角记为角1。假设患者拍摄根尖片时正面向前且上颌牙合平面与地面平行，在经上颌牙槽骨下份的轴状面图像上，双侧上颌第一磨牙近中舌尖之连线视为0°角，则角1即为X线管投照时候适宜的水平偏转角度。在轴状面上旋转图像，使得冠状平面切线与上颌前磨牙和磨牙的连线垂直，并在冠平面上找到第一磨牙腭根所在平面。此时测量颧骨或颧弓最下缘(如未见颧骨或颧弓影像，则记录上颌骨颧突最下缘)a点至腭顶b点连线与水平面所成夹角，记为角2；a点至第一磨牙腭根根尖c点连线和水平面夹角，记为角3。b点和c点连线与水平面夹角，记为角4。如图1B所示。其中，同一患者左、右两侧角1、角2、角3和角4的各均值记为一个数据。

A：经上颌牙槽骨下份层面的水平位图像；B：经上颌后牙区冠状位图像；在轴平面上，上颌前磨牙和磨牙牙冠中心连线与左、右第一磨牙近中舌尖连线所成角度α，其余角记为角1；在冠状平面上，颧骨或颧弓最下缘a点至腭顶b点连线与水平面所成夹角，记为角2；a点至第一磨牙腭根根尖c点连线和水平面夹角，记为角3；b点和c点连线与水平面夹角，记为角4

1.4 统计学分析

所有数据均由同一实验人员完成。数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，对男、女性别分组和年龄分组各测量值的均值比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

左、右第一磨牙近中舌尖之间距离W的最大值为44.75 mm，最小值为36.50 mm，均值为40.48 mm。腭顶至上颌牙合平面高度H的最大值为25.00 mm，最小值为14.75 mm，均值为20.28 mm。角1的最大值为28.0°，最小值为6.5°，均值为15.83°。角2的最大值为30.0°，最小值为3.0°，均值为11.75°。角3的最大值为45.0°，最小值为8.5°，均值为21.66°。角4的最大值为16.5°，最小值为-18.0°，均值为-2.62°。男女分组及各年龄段分组对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。数据见表1，表2。

表1 198例患者不同年龄分组的各测量值及对比±s)

表2 198例患者男女分组的各测量值及对比±s)

3 讨论

根尖片，无论是数字片或者是胶片，仍然是临床上广泛使用的牙科影像图片。然而相比较三维CT图像，二维的影像图片不可避免地会出现图像失真和畸变[6]。获取牙体及根尖周准确的影像学信息尤其重要。根管治疗中，准确测量根管的长度和恰当的充填是治疗成功的关键因素之一[7-8]。目前根管长度电测仪虽在临床已广泛使用，但在根尖区有破坏的时候测长仪往往不能准确测量工作长度，根尖片仍是重要的辅助定位手段[9-10]。除判断根管长度外，根充完成后拍摄完成片也被认为是规范化根管治疗的标准之一[7]。Schaeffer等[11]关于根管治疗充填长度的Meta分析发现：根管治疗的成功率与充填长度相关。除此之外，根充的致密性以及充填的锥度都是影响根管治疗成功率的因素[12-13]。而如果没有根尖片，或者根尖片影像过度畸变和失真，都会影响到临床医生对治疗的判断，从而影响根管治疗的效果。

目前临床上根尖片的拍摄主要有平行投照法和分角线投照法。理想的平行投照法中射线与牙长轴可接近于保持垂直，而胶片与牙长轴保持平行。这使得根尖片图像可较真实地反映牙体、牙周及牙槽骨信息。但该方法需持片器辅助定位，操作较繁琐。且对于儿童、腭顶较低、张口受限及咬合异常的患者，可能会因无法正确放置持片装置而导致拍摄失败。分角线投照法操作相对简单，患者舒适度较高。然而图像会出现变形、失真以及影像重叠，特别是上颌后牙区还会出现颧骨、颧弓的影像重叠，影响医生对疾病或诊疗的判断。在使用分角线法拍摄根尖片时，为保证成像大小与真实牙体大小的一致性，X线投照方向应与牙长轴与胶片所成角度的角平分线垂直。过大的投照角度会导致颊侧牙根影像的过度压缩，并让颧骨、颧弓与根尖的影像产生重叠，降低X线片局部的辨识度，影响医生对根尖周疾病及治疗过程的判断。投照角度太低，会让腭根拉长，且可能无法拍摄到牙根的根尖。在《口腔颌面医学影像诊断学》一书中，对于上颌第一磨牙根尖片的拍摄，给出了向地面偏转30°角的建议[5]。然而临床工作中我们发现，以30°左右的投照角度仍会经常出现颧骨、颧弓的影像重叠，且颊根影像出现过度压缩。

腭顶的高度及牙弓的宽度会影响胶片的放置，进而影响到分角线投照法拍摄的角度选择。我们以模式图分析：牙片上端为尽可能拍摄到根尖，使其位于腭部最高点；假设上颌第一磨牙牙长轴垂直于上颌牙合平面；X线管30°投照角度垂直于上颌第一磨牙牙长轴与胶片的角平分线；胶片放置于腭顶与上颌磨牙腭尖所构成平面上，如图2所示。由此模式图推算胶片与颌平面所成角度约为30°。若腭顶高度为H=20 mm，则上颌磨牙之间的距离经计算约为69 mm。这样的结果与本实验中所测平均值40 mm相差甚远。而基于本实验结果，假设H=20 mm，W=40 mm，X线管投照角度经计算约为22.5°。这也是上颌第一磨牙理论的最佳投照角度，与以往资料建议的30°角不符[5]。在本实验中，如果假设胶片上端可以置于腭部最高点，投照角度大约在16°以上会在胶片上出现颧骨或颧弓的影像；在22°以上会出现颧骨、颧弓与根尖影像的重叠；在-3°以下将可能无法获得腭根根尖的影像。基于以上结果及分析，在不考虑影像变形的前体下，在水平方向上X射线管耳后偏转16°，垂直向地面偏转-3°至22°可能是最适宜的上颌第一磨牙根尖片的拍摄角度。

临床中X线管投照方向受许多其他因素影响，如何准确把握上颌磨牙根尖片的拍照角度是临床中较难掌握的一个问题。虽然投照角度过高，出现根尖拍摄不全和颧骨、颧弓影像重叠的概率会增高。但在上颌后牙根尖片的实际拍摄中，胶片常常不能放置到理想位置。对于腭部低平和腭部有骨隆突的患者，需要适当增加投照的角度；缺牙的老年患者，也需要增加投照的角度；对于临床牙冠较长，且腭部较高的患者，则可以降低投照的角度。此外，-3°～22°的最适宜拍摄角度对于使用平行投照法也有帮助。如果持片装置所提示的投照角度超过该范围，也一样有可能出现牙体拍摄不全或颧骨颧弓重影的现象。此时，及时纠正持片器摆放的错误或适当调整持片器的位置有可能会拍摄出更好的根尖片图像。

本研究中，对上颌第一磨牙根尖片投照角度做了理论上的分析。基于本实验假设，拍摄上颌第一磨牙根尖片时，X线管的最适宜水平角度为向耳后偏转16°；最适宜垂直向角度范围是-3°～22°，理论最佳投照角度为22.5°。这与口腔放射影像学教材中推荐值有偏差。由于在CBCT资料中，测量标志点位于骨上，而骨上覆盖有黏膜，这也可能会使得结果与临床实际存在一定偏差。研究中样本的数量、参照点的选择及测量方式也有可能会影响结论的可靠性。有待未来在临床进一步论证，并指导临床工作。

在冠状平面上，测量左、右上颌第一磨牙近中舌尖的距离，记为W；腭顶至上颌牙合平面的高度，记为H。绿色虚线为胶片与牙长轴夹角的角平分线；红色实线为X线管投照方向；红色实线垂直于绿色虚线。当以30°角投照，假设H=20 mm，则经计算W/2=34.6 mm；取实验中所得数据H=20 mm，W/2=20 mm，投照角度经计算约为22.5°

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(2015-07-09 收稿)

Optimal Imaging Angulation for the Maxillary First Molar：A Cone Beam Computed Tomography(CBCT)Study

Wei Jian，Wan Pan，Ma Weietal

DepartmentofStomatology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To examine the optimal angulation for a periapical radiograph of the maxillary first molar by using bisecting angle technique.Methods Cone beam computed tomography(CBCT)data of 198 patients were retrospectively analyzed.The following variables were measured，including the distance between the mesial lingual cusp of the maxillary first molars，the height of the palatine crest to the upper jaw plane，the angle between the line of the maxillary premolars to molars and the line across the bilateral first molars(angle 1)，the angle between the horizontal plane and the line across the lowest edge of zygoma or zygomatic arch and the top of palatine crest(angle 2)，the angle between the horizontal plane and the line across the lowest edge of zygoma or zygomatic arch to the palatal root apices of the maxillary first molar(angle 3)and the angle between the horizontal plane and the line across the top of palatine crest and the palatal root apices of the maxillary first molar(angle 4).Results The average distance of the mesial lingual cusp of the maxillary first molars was(40.48±2.05)mm.The average height of the palatine crest to the upper jaw plane was(20.28±2.12)mm.The average value of angles 1 to 4 was(15.83±4.95)°，(11.75±3.71)°，(21.66±6.22)° and(-2.62±7.17)°，respectively.There was no significant difference in these variables between different sex and age groups.Conclusion The appropriate horizontal angle for X-ray tube is about 16° in taking a maxillary molar periapical radiograph.The appropriate vertical angles are between-3° and 22°.The optimal imaging angulation is theoretically 22.5°.These findings are not in accordance with the data recommended by the textbook.

periapical film； bisecting angle technique； cone beam computed tomography(CBCT)

R816.98

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.021

韦 健，男，1987年生，住院医师，医学博士，E-mail：wj_198708@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：lding@hust.edu.cn