甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移影响因素的研究（附798例报道）

杨一飞庞天舒

甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移影响因素的研究（附798例报道）

杨一飞1庞天舒2

甲状腺微小乳头状癌；颈部淋巴结；转移；影响因素

甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤长径≤1.0cm的甲状腺乳头状腺癌。在过去，PTMC经常是由于其他甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、Graves病等切除甲状腺标本后病理切片发现[1-2]。近几年随着技术的发展，发病率及检出率逐年提高[3-4]。颈淋巴结转移是PTMC最常见的转移方式，影响患者预后的一个重要因素[5]。本研究旨在通过回顾性分析PTMC颈淋巴结转移的相关因素，寻找其转移规律，为治疗PTMC颈淋巴结转移提供理论依据。

1 资料及方法

1.1 临床资料 收集杭州市余杭区第一人民医院普通外科2005年6月—2013年12月经首次手术病理证实为甲状腺微小乳头状癌的患者798例，其中男212例，女586例，男女比例为1:2.76；年龄15～79岁，平均42.8岁；肿瘤数目1～10灶，单灶599例，多灶199例，单叶多灶51例，双叶多灶148例，平均1.58灶；肿瘤长径（D）≤0.5cm者376例，0.5cm＜D≤1cm者422例，肿瘤中位长径为0.596cm。肿瘤侵犯包膜156例。

1.2 手术方式 798例行全甲状腺切除术411例，行患侧甲状腺全切+峡部切除术+对侧次全/近全切除术7例，行患侧甲状腺全切除术+峡部切除术380例。中央区淋巴结清扫范围为单侧或双侧Ⅵ区，仅对术前检查侧颈淋巴结阳性患者行Ⅱ～Ⅴ区侧颈淋巴结清扫。798例均行Ⅵ区淋巴结清扫，其中侧颈淋巴结清扫55例。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件包，对影响PTMC淋巴结转移的潜在危险因素进行分析，采用χ2检验，多因素分析使用非条件Logistic回归方法，以P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 颈淋巴结转移情况 798例患者发生颈淋巴结转移209例，转移率为26.2%，中央区及侧颈转移率分别为25.1%（200/798）和4.6%（37/798）。仅有中央区转移172例，同时伴有侧颈及中央区转移28例，有侧颈而无中央区转移9例。

2.2 性别、年龄与颈淋巴结转移 212例男性患者淋巴结转移率45.8%（97/212），586例女性患者淋巴结转移率23.9%（140/586），男性与女性中央区转移率分别38.7%（82/212）、20.1%（118/586），差异有统计学意义（P＜0.01）；侧颈转移率分别为7.1%（15/212）、3.8%（22/586），差异无统计学意义（P＞0.05）。485例年龄≤45岁患者与313例年龄﹥45岁患者中央区转移率分别为30.9%（150/485）、16%（50/313），差异有统计学意义（P＜0.01）；侧颈转移率分别为5.2%（25/485）、3.8%（12/313）（P＞0.05），见表1。

表1 性别、年龄与颈淋巴结转移的关系（例）

2.3 肿瘤大小、数目、局部浸润情况与颈淋巴结转移

肿瘤D≤0.5cm与0.5cm＜D≤1cm中央区转移率分别为17.8%（67/376）、31.5%（133/422），差异有统计学意义（P＜0.01）；侧颈淋巴结转移率2.4%（9/ 376）、6.6%（28/422），差异有统计学意义（P＜0.01）；单灶与多灶中央区转移率分别为22.4%（134/599）、33.2%（66/199），差异有统计学意义（P＜0.01）；侧颈淋巴结转移率为4.3%（26/599）、5.5%（11/199）。肿瘤未侵犯包膜与侵犯包膜中央区转移率分别为22.1%（142/642）、37.2%（58/156），差异有统计学意义（P＜0.01）；侧颈淋巴结转移率为3.6%（23/642）、9%（14/ 156），差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 肿瘤大小、肿瘤数目及包膜侵犯与颈淋巴结转移的关系（例）

2.4 中央区淋巴结转移与侧颈淋巴结转移影响因素Logistic回归分析

2.4.1 中央区淋巴结转移 经单因素分析，性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目、侵犯包膜是中央区淋巴结转移的影响因素，进一步做Logistic回归分析结果表明，性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目、侵犯包膜是中央区淋巴结转移独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 中央区淋巴结转移多因素Logistic回归分析

2.4.2 侧颈淋巴结转移 经单因素分析，肿瘤大小和侵犯包膜是侧颈淋巴结转移的影响因素，进一步做Logistic回归分析，结果表明肿瘤大小和侵犯包膜是侧颈淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 侧颈淋巴结转移与性别因素Logistic回归分析

3 讨论

尽管PTMC的预后相对较好，10年生存率可达90%[6]，但其颈淋巴结的转移较为常见。PTMC患者是否发生颈淋巴结转移受多种因素的影响。分析颈淋巴结转移危险因素，制定合理预防性清扫策略，提高患者术后生活质量，一直是外科关注的焦点。

3.1 性别、年龄与颈淋巴结转移关系 PTMC发病具有明显的性别倾向，女性多发。Glattre和Kravdal[7]认为男性患者肿瘤恶性程度要高于女性。本组研究显示，男性颈淋巴结转移率为45.8%，高于女性的23.9%，且中央区分别为38.7%、20.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。虽侧颈淋巴结转移差异无统计学意义，但男性仍是PTMC患者颈淋巴结转移的高危因素。甲状腺乳头状癌TNM分期中将45岁作为分期评估的分界线，而EORTC/MACIS等系统也普遍认为40岁以上尤其是高龄患者更容易发生转移及复发，而本组对PTMC研究显示，≤45岁组较﹥45岁组淋巴结转移率高，且中央区分别为30.9%、16%，差异有统计学意义（P＜0.01）。且对本组资料年龄因素行趋势χ2检验分析，结果显示，随着年龄增高，其中央区及侧颈淋巴结转移率均呈逐年下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.01），因此本研究认为，低龄是PTMC患者发生颈淋巴结转移的高危因素。

3.2 肿瘤大小、数目、肿瘤外侵与颈淋巴结转移关系

Gomez等[8]报道肿瘤大小与颈淋巴结转移密切相关。PTMC虽肿瘤长径≤1.0cm，但本研究显示D≤0.5cm的PTMC中央区转移率（17.8%）较0.5cm＜D≤1cm的PTMC中央区转移率（31.5%）低，差异有统计学意义（P＜0.01），肿瘤D≤0.5cm与0.5cm＜D≤1cm中央区及侧颈转移率差异有均有统计学意义（P＜0.01），因此PTMC患者肿瘤D＞0.5cm时易发生颈淋巴结转移。多灶性PTMC在临床中十分常见，其发病率为18%～87%[9]，本组多灶性PTMC发病率为24.9%。Salter等[10]报道多灶性PTMC侵袭性强，更容易出现颈部淋巴结及远处转移，本组显示，多灶PTMC中央区淋巴结转移明显高于单灶性PTMC（33.2%比22.4%），虽侧颈淋巴结转移差异无统计学意义（P＞0.05），但多灶性仍是PTMC颈淋巴结转移重要因素之一。本组肿瘤侵犯包膜PTMC患者156例，侵犯包膜PTMC患者与未侵犯包膜PTMC患者中央区淋巴结转移率及侧颈淋巴结转移率差异均有统计学意义（P＜0.01）。肿瘤突破包膜，侵及周围软组织后，其发生率明显提高。肿瘤侵犯包膜与侧颈淋巴结转移密切相关。

3.3 中央区淋巴结与侧颈淋巴结转移关系 本研究中，中央区为发生淋巴结转移时，侧颈淋巴结转移率仅为1.5%，中央区淋巴结出现转移时，侧颈淋巴结转移率为14%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。本研究认为，中央区淋巴结转移具有提示侧颈淋巴结存在转移阳性的作用，书中可对典型中央组淋巴结行冰冻活检，若存在中央区淋巴结转移，至少应行预防性择区淋巴结清扫术。因此，中央区淋巴结转移是侧颈淋巴结转移的高危因素。

综上所述，性别、年龄、肿瘤数目、肿瘤大小、肿瘤侵袭包膜对PTMC颈淋巴结转移具有重要影响，颈淋巴结转移在男性、低龄、多灶、肿瘤长径及肿瘤侵袭包膜的患者中较为多见，中央区淋巴结转移对侧颈淋巴结转移具有阳性预测作用。因此，在制定淋巴结清扫指征及范围时，应充分评估上述危险因素，实施个体化的清扫策略。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-04-27）

1杭州市余杭区第一人民医院普外二科（杭州311100）；2浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科（杭州 310016）

庞天舒，E-mail：ptslhc@126.com