肺真菌感染的多层螺旋CT表现

兰莲君，舒健，唐光才，涂国建，韩福刚

（四川医科大学附属第一医院放射科，四川泸州646000）

肺真菌感染的多层螺旋CT表现

兰莲君，舒健，唐光才，涂国建，韩福刚

（四川医科大学附属第一医院放射科，四川泸州646000）

目的：分析肺部真菌感染的多层螺旋CT表现，提高诊断水平。方法：回顾性分析28例经病理、临床及实验室证实的肺部真菌感染的CT影像资料。结果：曲霉菌10例，白色念珠菌7例，隐球菌5例，放线菌1例，未明确分类的真菌5例。CT上表现为肿块或结节为主型9例；曲菌球型8例；空洞为主型6例；肺炎样实变或磨玻璃密度为主型5例。10例曲霉菌感染病例中有8例表现为曲菌球型，并可见“空气半月征”。结论：肺真菌感染CT影像表现复杂多样，但部分菌种感染有其常见的CT表现，当发现典型曲菌球伴“空气半月征”时可提示曲霉菌感染。

肺疾病；真菌；体层摄影术，X线计算机

近年来，随着抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的广泛使用，以及肿瘤放化疗技术的应用等，肺部真菌感染日益增多且趋向复杂化，常为致死性终末感染。而肺部真菌感染的临床体征缺乏特异性，影像学表现复杂多样，常易被误诊而延误治疗。本文回顾性分析了28例肺部真菌感染患者的CT影像，以提高对肺部真菌感染CT表现的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年9月至2015年6月肺部真菌感染且行胸部CT检查的病例28例，男16例，女12例，年龄范围l8～83岁，平均年龄（57 ±13.6）岁。其中痰涂片或痰培养确诊17例，胸水培养确诊3例，肺穿刺活检确诊2例，纤维支气管镜刷检液涂片证实2例，手术病理证实1例，治疗性随访证实3例。28例患者中基础疾病有：慢性阻塞性肺疾病9例、肺结核7例、糖尿病5例，肾功能衰竭2例、乙肝2例、淋巴瘤2例、白塞病1例。所有病例临床症状及体征均无特异性，除原发疾病的症状、体征外，尚有咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、发热、胸痛等症状。

1.2 检查方法及图像分析

所有病例采用GE Light Speed 4排螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流180～260 mA，层厚5 mm，层间隔5 mm。嘱患者平静呼气后屏气，扫描范围从肺尖致肺底。同时观察肺窗（窗宽1200～1500 HU，窗位-400～-600 HU）和纵隔窗（窗宽300～400 HU，窗位30～50 HU）。根据病灶形态，将其分为肿块或结节为主型、曲菌球型、空洞型和肺炎型（表现为实变及磨玻璃密度影为主）。所有图像均由2名资深影像诊断医师进行分析，并达成一致意见。

2 结果

2.1 病原菌及CT征象分型分布情况

28例肺部真菌感染患者病原菌及CT征象分型情况，表1。其中曲霉菌感染病例其CT征象主要表现为曲菌球型（80%，8/10），且曲菌球型的CT征象只存在于曲霉菌感染病例，8例曲菌球型中有5例继发于肺结核空洞。其它各种CT征象在各种真菌感染患者中无特异性分布。

表1 28例肺部真菌感染患者病原菌及CT征象分型情况

2.2 CT征象分型

①肿块或结节为主型9例：其中4例见多发小结节或粟粒样结节，分别为白色念珠菌2例（图1、2），隐球菌1例，未分类1例，多数结节病灶沿支气管血管束分布，1例白色念珠菌感染合并右肺中叶轻度中央型支气管扩张（图2）。4例可见大小不等混合结节，以肺外带分布为主，分别为隐球菌2例，曲霉菌1例，未分类1例，其中1例隐球菌感染于右肺下叶背段胸膜下区见结节影，其上份见小空泡，病灶外缘呈磨玻璃密度影，并见增粗血管影进入病灶（图3）。1例为右肺上叶肿块型病灶，其内见多发小空泡影及含气支气管影，病灶向后纵隔延伸，邻近右背部软组织肿胀，境界不清（图4、5），余右肺多发结节影，穿刺活检组织培养证实为放线菌感染。

②曲菌球型8例：均为曲霉菌感染。8例均见不规则空洞及洞内见不规则形或球形软组织密度影，软组织影位于空洞底部，其上方见弧形透亮气体影，呈“空气半月征”（图6），空洞壁外缘清晰或不清晰。

③空洞为主型6例：表现为大小不等的不规则空洞，空洞壁厚薄不均，洞内未见液平面，空洞外缘不光整，病灶分布无明显特征性。其中1例隐球菌感染为右肺中下叶交界区厚壁空洞（图7）；1例曲霉菌感染为双上肺多发不规则空洞及支气管扩张（图8）。

④肺炎型5例：表现为双肺多发斑片实变影、磨玻璃密度影或斑片、磨玻璃密度混合存在（图9、10）。其中3例实变病灶内可见支气管气象，部分病灶内支气管呈不规则轻度扩张扭曲状（图10，隐球菌感染）。

图1 结节型念珠菌感染双肺多发小结节影，病灶沿支气管血管束分布。

图2 结节型念珠菌感染双肺弥漫分布粟粒样结节影，以支气管血管束周围明显，并可见中央型支气管扩张（白箭头）。

图3 结节型隐球菌感染右肺下叶背段胸膜下区结节影，上份见小空泡影（白箭头），病灶边缘密度较淡，内侧见增粗血管影进入病灶。

图4 肿块型放线菌感染右肺上叶肿块样病灶，内见多发小空泡影及含气支气管影，病灶边缘见多发条索影。

图7 空洞型隐球菌感染右肺中下叶交界区厚壁空洞，边界部分不清，余双肺散在小斑片。

图5 图4同一病例纵隔窗，见病变向后纵隔延伸，邻近右背部软组织肿胀，境界不清（白箭头）。

图8 空洞型曲霉菌感染双肺上叶多发不规则空洞。

图6 曲菌球型曲霉菌感染右肺上叶后段厚壁空洞，空洞内见软组织影（黑箭头），并见“空气半月征”。

图9 磨玻璃密度型念珠菌感染双肺多发磨玻璃密度影。

图10 实变型隐球菌感染右肺中叶实变，内见轻度扩张、扭曲支气管影，余双肺下叶多发小斑片及结节状影。

2.3 肺外表现

纵隔淋巴结增大13例，其中4例可见淋巴结钙化。胸腔积液11例，双侧7例，单侧4例（1例为包裹性积液）。心包积液1例。胸膜增厚粘连6例，其中1例钙化。

2.4 肺内病灶演变过程

28例病例中，有19例经抗真菌及抗炎等治疗后复查胸部CT。其CT征象呈多样化发展，其中8例好转，分别为双肺弥漫分布小结节影明显较少；双肺多发斑片实变影及磨玻璃密度影范围缩小；肿块样病变明显缩小；空洞壁变薄，边界更清晰；1例曲菌球术后复查，术区残存纤维条索影。7例好转和进展交替，表现为斑片及磨玻璃密度影局部增加，局部吸收好转；或磨玻璃密度及斑片影较前增多、范围扩大，但空洞缩小，洞壁明显变薄。4例加重，表现为双肺多发斑片、小结节及磨玻璃密度影增加，范围扩大，部分斑片影扩大呈扇形改变；或双肺支气管扩张较前加重并形成不规则空洞。

3 讨论

肺真菌感染的途径有内源性感染、外源性感染和继发性感染3种，其中常见的为继发感染，多继发于有基础疾病致免疫力低下患者，或长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物或行肿瘤放化疗的患者。常见致病菌多为曲霉菌、白色念珠菌、隐球菌等。真菌感染的临床表现及影像表现复发多样，易被误诊或漏诊而延误诊治，但通过仔细观察及分析可发现部分菌种感染有其常见影像学表现[1]，熟练掌握这些影像表现，可为临床提供极其有价值的鉴别诊断信息。

3.1 肺曲霉菌病

又称弗状菌病，主要因吸入曲菌孢子而发病，一般分三型，即腐生型、变态反应性支气管肺型和侵袭型[2-3]。腐生型多发生于肺部原有空洞或空腔内，如结核空洞、癌性空洞、肺脓肿等，典型表现为空洞或空腔内球形内容物（为菌丝与坏死的细胞碎屑构成的团块），并且球形内容物总处于近地位，空洞（腔）壁与球形内容物之间可见新月形或环形透亮影，即“空气半月征”[2]。本组10例肺曲菌病中，有8例表现为此型，其中5例继发于肺结核空洞。过敏性支气管肺型曲菌病，多见于哮喘病人，主要表现为支气管扩张及黏液栓塞，支气管扩张多发生在近侧支气管，即中央型支气管扩张[3]，支气管黏液栓塞CT表现为“手套”征，即支气管走行区的多个分支状的柱状影，并向肺门集中。本组1例见双上肺多发支气管扩张，并逐渐加重形成多发空洞，未见典型“手套”征。侵袭型多发生于免疫功能受损患者，主要病理改变为血管侵犯及支气管肺炎，侵犯血管时可发生出血、血栓形成和肺梗塞。CT表现为多发斑片影，或肺叶、肺段实变影，血性播散时可见双肺广泛分布粟粒状结节影，典型者可于结节周围见“晕征”，其病理改变为结节周围出血[1,4]。本组病例中未见确切“晕征”。文献显示晕征、空气半月征是肺部真菌感染的特征性表现[5-6]。本组曲霉菌感染的病例中有80%可见曲菌球及“空气半月征”，对诊断有着指导意义。

3.2 肺念珠菌病

由白色念珠菌感染引起，白色念珠菌可存在于健康人的口腔、咽、上呼吸道、消化道内，当免疫力下降时引起肺内感染。部分肺内未见确切病灶的患者，行痰培养也可培养出白色念珠菌[1]。本组经痰培养确诊的病例均为多次痰培养出同一菌群，且有明显肺内病变的患者。念珠菌感染的肺内病变常分为两型，即肺型和支气管型[3]，肺型一般表现为单发或多发实变影，新旧病灶并存，或多发粟粒样结节影；支气管型一般表现为沿支气管血管束分布的片状影。文献报道的病例多以实变、磨玻璃影，或结节影为主[7-10]。此外，谢丽璇等建立兔肺念珠菌病模型，分析其肺内病变特点及演变过程后得知，肺内结节灶常为多发，大小较均匀，多沿支气管血管束分布，且病灶具有从外周带向中央带扩展的趋势[10]。本组病例中2例可见沿支气管血管束分布的小结节影，其中1例合并轻度中央型支气管扩张；3例表现为不规则空洞，病灶分布无明显特征性；仅2例表现为肺炎样实变或磨玻璃密度影，说明肺念珠菌病影像缺乏特异性。

3.3 肺隐球菌病

是由新型隐球菌感染引起，可同时发生于免疫力低下或免疫力正常患者。免疫力正常者，肺内常形成非干酪性肉芽肿，病灶以增生的纤维组织为主，钙化及空洞均少见；免疫力低下患者，肺内常发生炎性反应，并可迅速扩散，病变区肺泡腔内充满黏稠液体、隐球菌孢子及炎性细胞[11-12]。文献报道[1,11,13-14]，肺隐球菌感染病灶以肿块或结节型为主，且多数位于肺野外带，病灶边缘不光整，可见长毛刺及磨玻璃密度影，部分病灶边缘平直，似“刀切征”，可与周围型肺癌鉴别，部分结节周围可见血管纹理局限性增粗并深入病灶[11]。其次为实变型、弥漫粟粒型、混合型等。本组5例隐球菌感染病例中有3例表现为结节或肿块型，其中1例病灶上份见小空泡影，边缘呈磨玻璃密度影，并见增粗血管影进入病灶，与文献报道基本一致。此外，本组肺隐球菌感染病例中1例以实变为主，病变内见轻度扩张扭曲支气管影，与大叶性肺炎的支气管气象不同，后者实变灶内支气管一般不扩张，且分支走形自然；1例以厚壁空洞为主。

3.4 肺放线菌病

放线菌可存在于正常人的口腔和扁桃体窝内，尤其是口腔卫生较差的龋齿中，可引起颈部、胸部、腹部感染，也可经颈部蔓延至胸部[15]或胸、腹部蔓延至盆腔[16]。病灶常不受解剖屏障的阻挡，肺内病灶常位于肺野外带近胸膜处，可跨肺叶、肺段蔓延，并可累计邻近胸壁，形成胸壁脓肿[7]。病灶内可见小空洞或空泡影及残存支气管影，且空泡常悬浮于病灶内，不形成液平面，这是由于空泡周围是不可流动的坏死组织、放线菌及硫磺颗粒，以此可与其他空洞型病变鉴别[16-17]。另外患者痰液或脓肿中查见硫磺样颗粒也是其特征性表现。本组1例肺放线菌病位于右肺上叶胸膜下区，其内见多发小空泡影及含气支气管影，病灶向后纵隔延伸，邻近右背部软组织肿胀，境界不清，与既往文献报道一致。

本组5例未分类的真菌感染为痰涂片或治疗性随访证实，分别为肿块或结节型2例，空洞为主型1例，肺炎样实变或磨玻璃密度为主型2例，其CT表现未见明显特征性。

总之，肺真菌感染CT表现复杂多样，但部分菌种感染有其常见的影像表现，熟练的掌握这些常见影像表现对疾病的诊断具有一定的指导意义，对于胸部CT疑似真菌感染患者应密切结合临床、病理、实验室检查及病变演变过程综合分析，以便尽早做出正确的诊断及治疗。

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（2015-09-22收稿）

Manifestation of pulmonary fungal infection on MSCT

Lan Lianjun,Shu Jian,Tang Guangcai,Tu Guojian,Han Fugang
Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University,Luzhou 646000, Sichuan Province,China

Objective：To evaluate the manifestation of pulmonary fungal infection on MSCT imaging,and to improve diagnostic accuracy.Methods：The CT findings of 28 patients with pulmonary fungal diseases confirmed by pathology,laboratory examination,and clinic data were analyzed retrospectively.Results:Of the 28 patients, 10 patients were infected with aspergillus,7 patients with Candida albicans,5 patients with cryptococcus,1 patient with actinomyces,and 5 patients with unidentified pathogens.The CT features of pulmonary mycosis were∶nodules or masses in 9 cases,aspergilloma in 8 cases,cavities in 6 cases,pulmonary consolidation or ground glass opacity in 5 cases.Eight of the 10 patients with pulmonary aspergillosis presented as aspergilloma with“aircrescent sign”.Conclusion：The CT manifestation of pulmonary mycosis is heterogenous,but some CT images are common in patients with specific pulmonary fungal diseases.The typical aspergilloma with“air-crescent sign”can prompt the diagnosis of pulmonary aspergillosis.

Iung diseases;Fungus;Tomography,X-ray computed

R816.41

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.015

兰莲君（1987-），女，在读硕士。

舒健（1974-），男，博士，副主任医师。E-mail：shujiannc@163.com