43例肺曲菌病误诊的CT表现

张平平

肺曲菌病(Pulmonary Aspergillosis，PA)是由于免疫系统受到损害所引起一系列临床疾病，主要致病菌为烟曲菌；此外，还包含花斑曲菌、构巢曲菌、棒状曲菌、黑曲菌、土曲菌及黄曲菌等[1-2]。对于肺曲菌病患者，临床多表现为继发感染，很少出现原发患者。对于危重病人、营养不良者及老年人群是该病的易感人群[3-4]。近年来随着抗生素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的普遍使用，肺曲菌病的发病率逐年上升，目前仅次于支气管-肺念珠菌病，居第二位。计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)在肺部疾病诊断中具有重要作用[5-6]。但值得注意的是，由于肺曲菌病缺乏典型临床及影像学表现，为了减少对肺曲菌病的误诊率，收集我院从2012—2017年经手术病理或支纤镜确诊的53例肺曲菌病患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012—2017年经病理和支纤镜证实的53例肺曲菌病患者为研究对象，其中，男33例，女20例，年龄19～82岁，平均年龄(51.0±6.1)岁。临床主要症状为咳嗽、咳痰及咯血。

1.2 CT检查

采用ToshibaAquilion 64层螺旋CT扫描，患者平静呼吸下屏住气，扫描从肺尖至肺底。 管电压 120 KV，管电流180～250 mA。扫描横断面，后处理上对病灶部位多平面重建。 采集肺窗 (窗宽1 200～1 400 HU，窗位 -400～-600 HU)和纵隔窗(窗宽300～350 HU，窗位40～50 HU)图像。

2 结果

53例肺曲菌病患者中影像诊断和临床诊断相一致的有10例，而误诊的43例肺曲菌病患者中，影像学误诊为白血病浸润的患者有25例，误诊为淋巴瘤浸润的患者有2例，误诊为肺结核球的有16例，误诊率高达81%。典型病例患者影像学图像见图1。

3 讨论

肺曲菌病又称为分枝菌病或者带状菌病，是由于腐生菌引起的机遇性感染，它常发生在能够产生肺真菌球或结核球的空洞性病变中，如肺结核或支气管扩张。 肺曲菌病按照病理可分为曲菌球、慢性坏死型曲菌病、侵袭性肺曲菌病和变态反应性支气管肺曲菌病这4类[7]。 这一种分型方法，已被国内很多文献引用。

注：图A，60岁男性患者，结核病史，右肺上叶见一空洞，见典型新月征，手术证实肺曲菌球；图B，54岁男性，有白血病病史，影像学诊断为双肺白血病浸润，支纤镜诊断为侵袭性肺曲菌病；图C，47岁男性，有结核病史，左肺上叶病灶术前诊断结核球，术后病理证实为肺曲菌球

图1典型病例患者影像学图像

从我院最终确诊的病例来看，分为曲菌球和侵袭性肺曲霉病这两种类型。从误诊的病例分析其原因：①肺曲菌病临床表现不典型，它和慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张的表现无异；因此影像科医生遇到此类病人时，很容易被其相似的影像表现所误导。②对肺曲菌球和侵袭性肺曲霉菌病的影像表现认识不到位。肺曲菌球特征性 CT表现为圆形或类圆形致密影，致密影通常位于肺内空洞或空腔里面，形成所谓的“空气半月征”[8-9]。 在我院7例影像和临床相一致的病例中，都能发现“空气半月征”。 在17例肺曲菌球误诊为肺结核球的病例中，通过复阅影像图片发现了一些特点，结核球液化坏死后形成的空隙一般处于肺门侧，而肺曲菌球形成的空隙位于空洞的上方。这些都是容易被忽略的。我们还发现肺结核的患者合并较小的肺曲菌球时，基本最后都误诊，所以这时必须要调到合适的窗宽窗位才能做出正确的判断。在我们的认识中，侵袭性肺曲霉菌病一般见于免疫抑制患者，如中性粒细胞缺乏、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、恶性血液性肿瘤、接受类固醇治疗后。而侵袭性肺曲霉菌病特征性 CT影像学有以下下几点[10]：①形成单发、多发结节或肿块影，在结节或肿块这些病灶周围形成所谓“晕征”的环状磨玻璃影；②肺实变，分布在段或亚段，内可见支气管充气征；双肺单发或多发片状、斑片状磨玻璃影；③形成单发或多发小空洞，空洞壁一般较薄，大部分空洞内可见曲菌球结节，形成典型的空气新月征。在误诊的27例侵袭性肺曲霉病患者中，影像表现为肿块的有2例，肺实变的有20例，小空洞的有5例，但由于有白血病或淋巴瘤的病史，在确诊之前基本诊断为白血病肺侵润及淋巴瘤肺侵润。侵袭性肺曲霉菌病的影像表现各种各样，这对于影像科医生来讲是一场难度较大的挑战，这需要临床及影像医生的共同协助，才能提高侵袭性肺曲霉菌病的影像准确率。

笔者体会：①肺曲菌病从临床上来说缺乏典型的症状和体征，并且容易继发于一些基础肺部疾病，在影像学诊断方面存在一定的难度， 当患者有治疗效果不满意的结核病史或肿瘤患者长期接受免疫抑制剂或放化疗时，影像科医生一定要警惕，重视患者的临床资料，思维应该开阔，不能先入为主地想到原发病的诊断。②对肺曲菌病的影像学表现要有一定的认识，在扫描中应采用多平面重建扫描，通过不同平面成像来观察病灶的形态。③肺曲菌病的确诊仍离不开最终的病理检查，所以对于影像医生来说，只有做到举一反三，不断思考，这样才能对肺曲菌病的不典型影像特征做出正确判断。