广泛期小细胞肺癌合并肺腺癌1例

杨二鹏，陈梦琳，夏中颖，马慧淼，王淑萌，程志强

（1.北京中医药大学，中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 病理科；3.中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者男性，64 岁，2014年5月体检时发现右肺下叶占位性病变。2014年6月3日行PET-CT 示：右肺周围型肺癌，右肺门及纵隔多发淋巴结转移灶，右肺中叶结节（右肺下叶占位约6.6cm×5.7cm，SUVmax20.7； 右肺中叶结节1.5cm×1.3cm，SUVmax1.7）。肿瘤标志物提示：NSE 23ng/ml（正常值＜16.3ng/ml），其余无明显异常。2014年6月17日在我科行CT 引导下肺部肿物氩氦刀冷冻消融 （图1 见封三）并取活检。病理回报：（右肺）神经内分泌癌（图2 见封三），免疫组化示：CD56（+），Syn（+），CyA（+），TTF-1（+），Ki-67（约90%+）。诊断为右肺小细胞肺癌（广泛期/ⅢB 期，cT3N2M0）。于2014年6月23日起行EC 方案化疗（依托泊苷100mg d1～5， 卡铂400mg d1，q21d）。1 个周期后CT示肺部肿物及纵隔淋巴结减小，但出现Ⅱ级骨髓抑制（白细胞2.12×109/L），遂将卡铂改为顺铂（40mg d1～3），又行EP 方案化疗6 个周期。2014年12月19日行PET-CT 示：右肺下叶肿瘤缩小， SUV 值降低，右肺中叶结节无明显变化 （右肺下叶肿瘤约2.9cm×2.1cm，SUVmax2.3）。患者于2015年1月～12月每3 个月复查胸部CT，2016年1月～2018月6月每半年复查胸部CT， 结果提示右肺下叶逐渐减小，后成云絮状物，其疗效均评价为完全缓解（CR）；而右肺中叶病灶大小变化不明显。2018月12月5日，患者复查CT 示右肺中叶病灶较前增大（约2.5cm×2.1cm，图3见封三）。遂行右肺肿物穿刺，病理回报示：腺癌（图4 见封三），EGFR 21 外显子突变， 免疫组化示：CEA （+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Ki-67（10%+）。结合以前病史诊断：多原发肺癌即右肺小细胞肺癌（广泛期/cT3N2M0，ⅢB 期）合并右肺腺癌（cT1NxM0，分期不明）。患者于2018年12月29日在局麻下行第2 次胸部肿物氩氦刀冷冻消融术。2019年1月行第1 周期DP 方案（多西他赛140mg d1，卡铂500mg d1，q21d）后，患者出现Ⅱ级骨髓抑制（血小板55×109/L），遂后行埃克替尼（125mg tid）联合3 个周期培美曲塞（1g d1，q21d）及贝伐珠单抗（500mg d1，q21d）方案治疗，右肺中叶病灶评价稳定。此后患者以埃克替尼单药靶向治疗，末次复查日期为2019年11月5日（图5见封三），CT 示右肺中叶病灶较前减小（约1.7cm×1.0cm）。患者首次就诊至今，一直服用中药维持治疗，已超过5年。

讨论广泛期小细胞肺癌的中位生存期约8～10 个月，该患者为广泛期小细胞肺癌合并原发性肺腺癌即多原发肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC），其预后较单纯广泛期小细胞肺癌更差， 但经内科治疗联合冷冻消融后，该患者目前已经存活5年，明显高于文献报道。关于MPLC 有研究[1]认为，若多层螺旋CT 发现肺癌征象样占位伴有磨玻璃样结节时，应首先考虑为MPLC，但确诊仍依靠病理检测。治疗方面，积极的手术切除是治疗MPLC 最有效的方法[2]，对于失去手术机会的晚期患者应采用化疗或放疗。该患者治疗方案的不同之处在于，内科治疗基础上联合疼痛反应小、示踪性佳的冷冻微创治疗。

患者于2014年先被诊断为广泛期小细胞肺癌， 由于病灶较大，内科治疗难以达到较佳的局部控制效果，故以EC/EP 化疗配合冷冻消融术，此后右肺下叶手术病灶达到CR。因SUVmax 值未见明显升高，右肺中叶NSCLC 病灶当时被误认为肺内良性结节，在未行针对性治疗的情况下稳定了4年，考虑与EC/EP 化疗方案中铂类药物的作用、Ki-67 低表达及患者长期服用中药有关。鉴于初次联合治疗的效果，在右肺中叶病灶确诊为腺癌后，该患者再次接受了冷冻消融联合内科治疗，亦获效良好。Feng 等[3]发现，埃克替尼联合化疗治疗晚期NSCLC 较单纯化疗能显示出更好的无病生存期。故在多西他赛联合卡铂方案化疗1 个周期出现骨髓抑制后，改行埃克替尼联合3 个周期培美曲塞及贝伐珠单抗治疗，目前疗效评价SD。对失去外科手术机会的MPLC 或小细胞肺癌患者，传统的内科治疗联合冷冻消融和中药或许更受益。