经直肠壁造口置管引流术对骨盆直肠间隙脓肿的应用分析

陈琳 黄晓梅

经直肠壁造口置管引流术对骨盆直肠间隙脓肿的应用分析

陈琳 黄晓梅

目的 探讨经直肠壁造口置管冲洗引流术对骨盆直肠间隙脓肿处理的可行性及疗效。方法 44例骨盆直肠间隙脓肿患者作为研究对象, 22例采用经直肠壁造口置管冲洗引流术患者作为治疗组, 22例采用经传统经肛旁皮肤切开排脓术治疗的患者作为对照组。对比术中操作情况、术后冲洗引流效果及恢复情况。结果 治疗组22例患者手术过程顺利, 术后一般3 d症状明显缓解, 脓腔缩小, 7 d左右即可拔管, 恢复饮食, 均痊愈出院。平均住院时间10 d。1例患者10个月后复发。两组患者在愈合时间及住院时间等方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 经直肠壁造口置管冲洗引流术对骨盆直肠间隙脓肿的处理是可行的、安全的, 其操作简单、创伤小、恢复快、后遗肛瘘发生率低。

直肠周围脓肿；置管冲洗引流；可行性

肛周脓肿是肛管直肠周围软组织内或其间隙发生的急、慢性感染, 通常一周左右形成脓肿, 为肛肠科最常见的急症,发生率在整个肛门直肠疾病中占25%, 男性多于女性［1］。英国Goligher、Parks等都认为肛周脓肿切开引流术后遗肛瘘为肛腺感染扩散所致［2］, 还与性别及免疫力下降等因素密切相关［3］。肛管直肠周围脓肿的治疗主要以手术为主, 传统各种术式均行大切口切开引流以保证引流通畅, 术后长期换药,相当一部分患者在一期手术后形成肛瘘, 需再次手术治疗。多次手术对肛门直肠功能造成了较大的损伤, 术后出现肛门控便功能减弱甚至形成肛门失禁, 增加了患者的痛苦, 也令广大医者困扰。本科根据微创理念, 从2010年1月采用经直肠壁造口置管冲洗引流术治疗骨盆直肠间隙脓肿, 取得了较好的疗效, 积累了一定的经验。现就本科22例行经直肠壁造口置管冲洗引流术患者的术后恢复和转归进行分析, 探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2013年10月, 本科采用直肠壁造口置管引流术治疗的骨盆直肠间隙脓肿患者22例作为治疗组, 其中男20例, 女2例, 年龄22～64岁, 平均年龄(45.7±10.0)岁, 发病时间3～7 d, 平均发病时间4 d。其中单侧骨盆直肠间隙脓肿19例, 双侧2例, 直肠后间隙脓肿1例。同时随机抽取2010年以前同种病例采用传统手术方法治疗22例作为对照组。平均病程治疗组(5.7±2.0)d, 对照组(5.1±3.5)d；两组患者的年龄、性别、病程时间等基线资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组病例一般情况比较(n, x-±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 术前行肛周超声、直肠腔内超声［4］或盆底MRI, 显示脓腔的位置、范围、深度、大小及脓腔内部的形态,以利于手术操作定位。术前嘱患者一次口服20%甘露醇250 ml和甲硝唑2片清洁肠道。患者在腰麻醉下取截石位, 常规会阴肛周消毒铺巾, 以碘伏消毒直肠下端充分扩肛后, 用手指触摸直肠壁受压向腔内隆起处, 取一直肠壁菲薄处用5 ml注射器穿刺, 脓液送细菌培养及药敏。用血管钳在穿刺处戳孔约1～2 cm, 经戳孔处伸入手指或吸引器头破坏脓腔内间隔,以利引流出脓液及坏死组织。取Fr16#导尿管入脓腔［5］, 反复用生理盐水及甲硝唑液冲洗脓腔至引流液清亮。置一双套管入脓腔, 深度适宜, 如戳孔较大可适当缝合缩小直肠壁裂口, 引流管经肛门引出, 在肛缘缝合1针固定。术后将双套管的一冲洗口接静脉输液器, 以生理盐水40～60 gtt/min 连续冲洗, 视引流情况可加用甲硝唑液100 ml冲洗、每8小时1次, 注意保持引流通畅, 直至引流液清亮。同时患者全胃肠外营养或进流质饮食, 口服乳果糖(15 ml, b.i.d.)等缓泻剂, 降低直肠内压。术后根据细菌培养及药敏结果静脉应用抗生素3～5 d。

1.2.2 对照组 采用传统切开引流术治疗。①术前准备：同治疗组。②手术方法：体位、麻醉均与治疗组相同。在脓肿浅表对应肛旁皮肤作一放射状或肛缘旁弧形切口, 用血管钳分离至脓腔, 出脓后再用血管钳插入脓腔, 予以扩张以利引流, 手指分离脓腔间隔。用3% 双氧水和生理盐水分别先后冲洗脓腔［6］, 术后于脓腔填塞碘纺纱条, 外用纱布加压固定。③术后换药：生理盐水冲洗后, 碘伏纱条引流伤口, 其余同治疗组。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组22例患者手术过程顺利, 术后一般3 d症状明显缓解, 脓腔缩小, 7 d左右即可拔管, 恢复饮食, 均痊愈出院。平均住院时间10 d。1例患者10个月后复发, 未明确原因。未发现后遗肛瘘的病例, 可能还需继续随访观察。两组患者愈合时间及住院时间等方面差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗结果比较［ x-±s, n (%)］

3 讨论

骨盆直肠间隙为直肠周围肛提肌以上的腹膜外疏松结缔组织间隙, 其内炎性感染形成脓肿往往在短期内迅速扩散,脓腔大、全身症状重、高热、甚至引起败血症危及生命。且因局部炎性反应刺激骶前神经丝等, 出现腰骶部剧痛、排尿困难, 由于受到肛提肌的限制, 脓腔对直肠壁压迫, 直肠壁水肿, 黏膜炎性渗出, 出现排便困难, 严重坠胀感, 肛门持续有黏液样分泌物流出。骨盆直肠间隙脓肿由于位置高位, 且由于受到肛提肌的限制, 短期内很少向肛旁浅表组织扩散、蔓延, 从外面观臀部及肛旁皮肤往往只有轻微红肿、压痛,甚至无异常变化。需通过直肠指检(可触及直肠壁外压性包块、直肠黏膜水肿、压痛明显、有波动感、诊断性穿刺可及脓液, 必要时可在麻醉下进行)、肛周或直肠腔内超声和盆底MRI检查, 明确诊断。

如经肛旁皮肤切开引流, 需分开肛门内括约肌和肛提肌至直肠周围间隙引流, 不仅创伤大、术后需长时间换药、恢复慢, 大大增加了患者的痛苦。且由于切口深大, 有损伤肛门直肠环导致肛门失禁的可能, 同时由于人为造成了一外瘘口, 大大提高了后遗肛瘘的发生率(据统计, 肛周脓肿自溃或切开引流后遗肛瘘发生率为97%［7］)。如经直肠壁造口置管引流, 由于距离脓腔近、脓腔壁菲薄、有的甚至近于破溃,经此处造口置管引流手术简单、损伤小、置管盐水冲洗方便,且由于迅速降低了脓腔内压力, 很好的控制了炎症向周围组织扩散, 所置引流管经肛管引出也顺便降低了直肠内压, 避免了直肠内液向脓腔内逆流, 故形成肛瘘的几率大大下降。术后可持续盐水或甲硝唑冲洗, 直至引流液清亮, 体温正常,可慢慢逐日退管。有条件者拔管前做盆底MRI检查, 如未见明显脓腔及积液存在, 可拔管［8］。进流质或半流质饮食, 口服乳果糖等缓泻剂保持大便通畅, 降低直肠内压, 以利直肠壁造口愈合, 降低肛瘘的发生率。现代外科的理念是在最大程度保证治愈的前提下做到微创, 提高患者生活质量, 达到既能治愈肛管直肠周围脓肿又能很好的保护肛门正常自制功能。鉴于此, 本院对骨盆直肠间隙脓肿采取了经直肠壁造口置管冲洗引流术, 手术操作简单, 术后盐水持续冲洗使脓液及分泌物能及时排出, 使脓腔内肉芽在良好的环境下迅速生成, 脓腔3 d内明显缩小, 7 d左右消失, 无需换药, 大大减少了患者的痛苦和住院时间。且现阶段无一例术后遗留肛瘘发生, 值得应用推广。但作为基层医院, 现病例样本少, 术后随访时间短, 尚需进一步评估论证, 望广大同仁提出宝贵意见。

［1］ 钱海华, 金鹰,曾莉.结直肠肛管疾病诊断治疗新进展.上海：上海中医药大学出版社, 2009:88.

［2］ 李春雨, 张有声.实用肛门手术学.北京：人民卫生出版社, 2005:140.

［3］ 甄曙光, 谷云飞.旷置疗法治疗肛周脓肿的研究进展.江西中医药, 2008, 39(9):73-75.

［4］ 杨丽芬.联合应用高频浅表小器官及腔内探头对肛周脓肿的超声诊断.实用医学杂志, 2009, 25(2):335.

［5］ 姚健,王顺和,刘纪锋,等.腔内置管冲洗加负压引流治疗肛周脓肿的临床体会.中医临床研究, 2012, 4(5):111.

［6］ 高晶, 张少军.改道置管肛外引流术治疗直肠黏膜下脓肿的临床疗效.华西医学, 2013, 28(2):234-236.

［7］ 张有生.肛肠科手册.沈阳：辽宁科学技术出版社, 1985:93.

［8］ 陈朝晖,陈宏斌,吴印书,等.T管引流加内口扩创挂线术治疗高位多间隙肛周脓肿30例.中国中西医结合外科杂志, 2009, 15(1):33-35.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.035

2014-12-01］

510730 广州市开发区医院外二科