临床医学毕业考试之客观结构化临床考试的实施效果调查

涂文记，杨 萍*，潘 慧，高小惠，管远志，赵 峻

(1.北京协和医学院 教务处;2.北京协和医院 教育处，北京100730)

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)又称临床多站考试(multiplestation clinical examination，MSE)，由英国Dundee 大学Harden 教授于1975年提出，通过模拟临床场景测试医学生的临床能力，是一种知识、技能和态度并重的临床能力评价方法。在过去的30年里，OSCE在世界各地越来越多被应用于医学类本科生和研究生考试中。OSCE 也被用于医师执业资格考试中以及一些形成性评价考试中[1]。在美国、英国和加拿大，医学院本科毕业生在毕业前必须参加OSCE 考试，考试通过者才能取得毕业资格。

在中国教育部和卫生部的领导和支持下，2003年7～10月，由美国纽约中华医学会(China medical board，CMB)资助并由国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，IIME)实施的评估计划——“全球医学教育最基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)在中国的中南大学、中国医科大学等8 所重点大学医学院临床医学专业七年制(八年制)毕业生进行了同期统一的基线评估[2]。自此，OSCE被正式引入中国各大医学院临床医学毕业考试中。为了解OSCE 考试的应用效果，对某医学院考生进行问卷调查，以完善OSCE 项目。

1 调查对象与方法

研究对象为某医学院2005级临床医学(八年制)的学生，考生73 人。向考生发放问卷73份，回收69份，回收率94.52%，其中有效问卷为69份，有效率100%。

2 OSCE 方案

某医学院毕业考OSCE 部分共设置12个考站，考试范围及形式见表1。

3 调查结果

3.1 考试的必要性及总体设计

考生对设计OSCE的必要性、考察学生医德医风等职业道德、态度的必要性及各个站点总体设计的调查结果见表2。

3.2 各考站的时间设计

考生对OSCE 每个考站的时间设计调查结果见表3。

表1 毕业考试的OSCE 范围及形式Table1 The blueprint of OSCE in graduation exam

表2 OSCE的必要性及各考站的总体设计Table2 Investigation on the necessary and design of OSCE stations

表3 OSCE 各考站的时间设计调查表Table3 Investigation on the time design of each station

3.3 考试设备及考官

考生对学校提供的考试设备及考官的满意度调查结果见表4。

3.4 对标准化病人(SP)的满意程度

考生对SP表现的满意度调查结果见表5。

3.5 考试评价临床综合能力的效果

考生对OSCE 评价临床综合能力的效果方面的调查结果见表6。

表4 考试设备及考官的满意度调查表Table4 Investigation on satisfaction of equipments and examiners

表5 对标准化病人(SP)的满意度调查表Table5 Investigation on satisfactions of SPs

表6 考试评价临床综合能力的效果调查Table6 Investigation on effects of accessing clinical theories and skills

3.6 对今后学习的帮助

考生对OSCE 对今后学习的帮助效果调查见表7。

表7 对今后学习的帮助Table7 Investigation on the help for the future

3.7 考试的公平、合理、客观性

为了了解学生对OSCE 考试形式的公平性、合理性、客观性及是否值得推广的看法，此部分问题采用了李克特(Likert)5 点量表让学生选择。1～5 分别表示:1是“非常不同意”，2是“不同意”，3是“一般”，4是“同意”，5是“非常同意”。考生对OSCE的公平性、合理性及客观性调查结果见表8。

表8 OSCE 考试形式的公平性、合理性、客观性调查Table8 Investigation on the objectiveness/reasonableness/fairness of OSCE

4 讨论

考生认为考试中存在的问题有:1)关于机考站:多选题考题的范围宽，平时在临床接触少;题目随机生成、难易有别;简答题部分需与标准答案完全一致才给分，如果不一致则不得分。在问卷中，学生反映“出题较偏，不熟悉”、“骨髓、血涂片，临床接触较少”、“机考题与平时学习重点有所偏差”、“时间略紧，信息量比较大”、“心音、呼吸音较难”。2)关于SP 考站:“SP 叙述病例的方式与临床患者不同”、“考察综合分析能力，而在时间紧的情况下发挥不好”“在时间短及压力状态下，有些SP 会过于不主动提供一些病例资料”。对此，考生及考官提出了以下建议:“改变机考站考题生成方式，将题目分易、中、难3 组，考题从中抽取”、“建议SP 考站时间设宽松些，提供时间让同学分析病例，制定诊疗计划;多写关于进一步治疗的讨论”、“建议把SP 题加难，时间放宽，加大外科操作考站难度”;“适当降低影像学题的难度;”“考试细则应该更规范化;”“评价体系需要完善，SP 需要培训;”“考虑SP 与真实患者相结合;增加病例库”;“完善基本设备，核对基本知识，贴近考生实践;”“改善心电图考试题目设计，降低难度。”

为了完善毕业考试的OSCE 项目，促进OSCE项目的实施与改革，结合以上调查结果，在具体实施时应建立OSCE 实施标准化流程。通过建立OSCE实施标准化流程可以解决目前OSCE 实施中存在的问题，建立标准化的考试流程包括:考试蓝图设计、考站设计、考试案例编写、评分表的选择与设计、选择考官及考官培训、SP 培训等等一系列工作都按照标准化考试的流程进行。这些工作背后需要行政人员在其中进行组织和管理。因此，建立OSCE 实施标准化流程一个系统而且复杂的工作，需要行政人员和多学科的学术人员合作。在这项系统工作中，其中非常关键的两个部分就是考官培训及SP 培训。通过考官培训，让考官做到:“1)了解OSCE 考试的范围和原则;2)在考试过程中保持一致性;3)理解考试评分表中的每个条目并且了解打分原则，以保持评分的标准化;4)能够为考生的表现提供书面反馈;5)对评分表及考题保密。”[3]关于SP的选择，可以考虑使用3类人:1)健康的志愿者，考察考生全身查体的程序及手法是否正确。2)带有特殊症状的真实患者。3)具有表演能力的人作为SP，如考察考生的沟通技巧[3]。然后再对这些SP 进行统一的培训。

总之，OSCE是一个相对公平、有效的临床技能综合评估方式，受到师生的认可。当然，在具体组织和实施方面需要更加关注专业性和细节性，建立OSCE 实施的标准化流程。

[1]Khan KZ，Ramachandran S，Gaunt K，et al.The Objective Structured Clinical Examination (OSCE):AMEE Guide No.81.Part Ⅰ:An historical and theoretical perspective[J].Med Teach，2013，35:1437-1446.

[2]Stem DT.Wojtczak A.The assessment of global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2003，25:589-595.

[3]Khan KZ，Gaunt K，Ramachandran S，，et al.The Objective Structured Clinical Examination (OSCE):AMEE Guide No.81.Part Ⅱ:Organisation ＆ Administration[J].Med Teach，2013，35:1447-1463.