食道双支架置入治疗食管气管瘘临床初探

马洪明，邹 珩，张洁莉，蔡存良，张 楠，王洪武，罗凌飞

(煤炭总医院 肿瘤内科，北京100028)

气管与邻近食管破溃形成病理性交通，可形成食管气管瘘(esophagorespiratory fistula，ERF)。它是肺癌本身或治疗相关的少见并发症，可导致严重肺部感染、重度营养不良等并发症，病死率达到50%[1]。ERF 可发生于喉以下气管和双侧主支气管的任何部位。近年来，由于气管和食管支架的广泛应用，多数瘘口可被成功封堵[1-3]。在食道内放置支架封堵ERF是常用治疗方法[3]，但肺癌导致的ERF，因食管不发生狭窄，因此食管支架常发生移位导致封堵瘘口失败。针对这种情况，在气管内放置支架可能取得较好疗效[4-5]。尽管如此，还是存在部分患者或不具备放置气管支架条件，或放置气管支架后仍不能有效封堵瘘口，成为临床诊治的一个难题。针对此临床困境，本研究尝试用食管双支架方法来封堵瘘口，取得了很好的疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月至2015年3月煤炭总医院肿瘤内科收治的肺癌治疗后ERF 患者共10例。对这些患者进行食管内双支架置入，评价其治疗的有效性和安全性。研究方案经煤炭总医院伦理委员会批准，受试对象均签署了书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 适应证和禁忌证:适应证:肺癌合并ERF，且单纯放置覆膜食管支架堵瘘失败，且不适合气管支架或气管支架堵瘘失败。禁忌证:严重心脑血管疾病。

1.2.2 术前准备:治疗前患者进行上消化道造影(选用液体造影剂碘海醇)、内窥镜(电子气管镜、电子胃镜)和胸部CT 检查，证实存在食管气管/支气管瘘。

1.2.3 支架及设备的选择:本组病例中，首先在食道内放置裸支架(南京微创医学科技有限公司，镍钛记忆合金网状支架)，然后放置覆膜支架(南京微创医学科技有限公司，双蘑菇头型全被膜镍钛记忆合金网状支架)。裸支架规格:内径1.6～2.0 cm，长度6.0～14.0 cm;过贲门者，采用瓣式防返流支架。覆膜支架的长度:根据病灶长度选择支架长度，支架两端至少要超过病变2 cm，管径分1.6 cm、1.8 cm、2.0 cm 3种规格。其他操作器材:5F 聚四乙烯导管、球囊扩张导管、超滑导丝(150 cm)和超硬导丝(260 cm)，支架输送释放系统、心电监测仪等。

1.2.4 瘘口封堵疗效判断标准:目前国内外尚缺乏ERF 疗效判断标准。作者根据自己经验，制定瘘口封堵疗效判断标准:完全缓解(complete response，CR):瘘口愈合，临床症状完全缓解持续1个月;临床完全缓解(clinical complete response，cCR):瘘口未愈合，但被支架完全封堵，临床症状(饮水呛咳、发热等)完全缓解持续1个月;部分缓解(partial response，PR):瘘口未闭合，部分被支架封堵，临床症状部分缓解;无效(no response，NR):瘘口未闭合，未被支架封堵，临床症状无缓解[6]。

1.2.5 支架置入方法:首先置入全裸食管支架并固定，择期再向裸支架内置入全覆膜食管支架。1)口咽部麻醉;2)在DSA 透视下用导管和超滑导丝相互配合，经口进入食管达瘘口远端，造影证实瘘口的大小和位置;3)将导管插入胃腔，注入造影剂证实后，更换超硬导丝，将支架输送器通过超硬导丝准确定位后，释放裸支架，并以固定线经鼻腔固定于耳部;4)2～3周后复查胃镜、上消化道造影，观察食道黏膜覆盖食道裸支架情况;5)如裸支架位置稳定，则放置食道覆膜支架，程序如前;如裸支架未与食道黏膜固定，延长观察期，1～2周后复查，直至裸支架位置稳固。6)置入全覆膜支架成功后口服造影剂，DSA 透视下观察瘘口封堵情况和造影剂通过是否通畅(图1)。

1.2.6 随访:所有患者随访3～22个月，平均8个月。

图1 肺癌放疗后的ERFFig1 ERF after radiotherapy in patient with lung cancer

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 病因:本研究共纳入10例患者，有10个食管气管瘘。其中男6例，女4例，年龄(61±4)岁(51～79岁)。食管气管瘘口的长度0.5～4.0 cm。瘘口病因均为原发性肺癌(腺癌6例，鳞癌4例)。7例为肿瘤侵袭所致，3例为放疗后并发症。

2.1.2 临床表现和病程:患者均表现为明显进食和饮水呛咳。就诊时，所有患者均已禁食，最长禁食3个月;患者均有明显消瘦甚至恶液质，BMI(18.0±1.2)kg/m2;有肺部感染和呼吸困难。从发现瘘口到患者就诊于本院的平均病程(33.5±4.2)d(3～90 d)。

2.1.3 瘘口的面积和位置:瘘口面积为最小0.5 cm×0.5 cm，最大2.0 cm×5.0 cm。瘘口位于主气管下段3例，右侧主支气管3例，左侧主支气管2例，累及两侧主支气管2例。

2.2 瘘口封堵的成功率和疗效

所有病例均成功置入两个食管支架。第2个覆膜支架均一次性置入成功，支架位置准确，完全覆盖瘘口。覆膜支架置入后，即刻口服造影剂显示，造影剂均顺利通过瘘口水平，支架膨胀良好，瘘口完全封堵，无造影剂漏入气管内，无术中并发症。术后患者恢复正常饮食，精神状况好转，营养状况得以改善，生活质量明显提高。1个月后复查消化道造影，均未见造影剂漏入气管内。所有患者的瘘口均未能愈合，10例均为cCR，临床症状完全缓解率(CR+cCR)为100%，临床获益率(CR+cCR+PR)为100%(表1)。10例患者的体质评分(Karnofsky physical score，KPS)在术后明显改善，从54.2±2.7增加到72.4±3.2(P＜0.001)。对患者随访(6.0±1.2)个月(3～22个月)。1例在双支架置入22个月后死于全身衰竭，其余患者仍在继续随访中。

2.3 并发症

4例(40%)患者在支架置入后出现胸痛，3～10 d后渐缓解;1例置入后出现剧烈咳嗽，经镇咳和化痰对症处理后，症状缓解。裸支架置入均无移位，第2 阶段置入覆膜支架后，有两例患者的覆膜支架位置下移2 cm，用回收器将支架上提，同时予镇咳药物，避免大口进食，随后观察到支架的位置稳定，未再发生移位。

表1 食管内双支架方法封堵瘘口的效果Table1 The efficacy of intra-esophage double stents on esophagorespiratory fistulas

3 讨论

ERF 因治疗复杂，是困扰临床医生的难题[6]。肺癌导致的ERF 一般不伴食管狭窄，首选覆膜气管支架治疗[3，6]，若支架与气管贴合不严、支架移位可导致治疗失败[7]。此时可选择置入食管覆膜支架，若支架与食管壁之间的张力不足，可因食管支架移位而失败[8]。美国一项针对金属支架的调查研究显示，裸支架发生移位的风险明显低于覆膜支架，肿瘤侵入裸支架明显高于覆膜支架[9]。因此，合理利用不同支架的特点，既能固定支架，又能封堵瘘口，是食管内双支架治疗的理论基础。

双支架置入过程中，应注意:1)选择合适的支架:堵塞瘘口成功的关键是支架内径与放置位置，内径过大可压迫气管影响呼吸，内径过小易发生脱落和移位[10]。2)准确定位和释放:释放的支架两端至少超过病灶2 cm 以上[11]。3)裸支架的固定:受重力及食管蠕动方向影响，支架下移较为多见[8]。放置裸支架后，通过回收线体外固定可避免支架下移。2～3周后，食管黏膜进入裸支架网眼，与支架牢固结合，造影验证支架牢固后可去除回收线。4)覆膜支架通过裸支架来固定，以覆膜结构封堵瘘口，故其两端长度在覆盖病灶基础上应超过裸支架。

本研究存在一些局限性:1)目前ERF的治疗尚缺乏标准治疗方案，并且研究对象为食管内或气管内支架治疗失败的患者，因此本研究未设立对照组(其他治疗方法)进行对比。2)本研究的样本量太少，且为单中心研究，因此，疗效受到放置支架技术、患者病情等因素的影响。设计前瞻性、更大样本和多中心的临床研究将有助于解决这些因素对疗效的影响。

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