毒品注射性股动脉假性动脉瘤破裂出血围术期护理体会

2015-04-04徐女茸,刘晓霞

实用临床医药杂志 2015年2期

徐女茸, 刘晓霞

(江苏大学附属人民医院手术室, 江苏镇江, 212002)

关键词:毒品; 假性动脉瘤; 围术期护理

毒品注射性股动脉假性动脉瘤是由于吸毒患者长期使用不洁注射器，导致腹股沟动脉反复穿刺损伤后形成假性动脉瘤，临床表现有患者面容痛苦，面色晦暗，多贫血貌，被动体位，均感患肢大腿根部不同程度胀痛，查体发现局部皮肤红、肿、热，并可见腹股沟搏动包块或解除压迫后喷射性出血，常出现足背搏动减弱或消失，瘤体常易破裂导致出血性休克、神志不清甚至危及生命。由于这类患者有其特殊性[1]，如多伴有出血性休克、感染、心理障碍、传染性疾病，所以此类患者的围术期护理有特殊的需求。现将2005年1月—2013年12月于本院手术室急诊手术的15例毒品注射性假性动脉瘤破裂大出血的围术期护理分析总结如下。

1临床资料

本组15 例患者中，男13 例，女2 例，年龄29～37 岁，平均33.65 岁，病程3 个月～2 年，均有长期毒品注射史，均有股动脉假性动脉瘤，多为右侧，其中3 例为左右两侧不同时期先后发病，所有患者股动脉假性动脉瘤均已破裂伴活动性大出血，并予以急诊加压包扎处理，入院查体：精神萎，面色苍白，贫血貌，四肢湿冷，8 例患者收缩压50～70 mmHg，其中4 例患者休克指数>1，腹股沟区及大腿根部均不同大小包块，范围(6 cm×5 cm)～(11 cm×8 cm)，部分表面皮肤溃烂，患肢足背动脉搏动较健侧微弱。经精心的治疗与护理，本组中15例股动脉假性动脉瘤患者无1例因患肢缺血坏死而截肢，手术恢复后均能恢复正常肢体功能。

2围术期护理

2.1　抗休克

股动脉假性动脉瘤的死亡原因主要是破裂大出血致失血性休克，此种低血容量性休克除有效止血外，大量和快速补液成为确保抢救成功的关键措施[2]。由于患者长期反复自行通过外周静脉推注毒品从而造成静脉血管损害，增加了静脉穿刺的难度，即使血管能够穿刺成功，也由于此类患者血管多狭窄阻塞大多不能进行有效补液，从而影响抗休克治疗的顺利进行。因此，当四肢静脉不能有效补液时，可选择颈静脉置管，因为此处血管易穿刺、血流丰富、不易发生静脉炎，可保证静脉快速有效输液[3]；也可协助麻醉医生行中心静脉穿刺置管，给予快速补液、升血压及改善微循环的药物等。同时予心电监护动态监测患者生命体征，观察出血及神志、尿量及出血量等病情变化并及时记录；并需注意患者患侧下肢皮肤颜色、温度及足背动脉的搏动情况。有缺氧时应予吸氧，并保持呼吸道通畅。

2.2　心理护理

大多数患者由于长期吸毒，均存在不同程度的心理障碍[4-5]，再加上常伴有局部出血，患者很是紧张，故对此类患者进行心理护理尤为重要。术前需做好解释沟通工作，尽量避免一些如吸毒等敏感的话题，并做好家属的思想工作，取得家属的配合，应在积极抢救的同时用鼓励性语言增强患者的安全感和亲切感，尽量防止患者产生被歧视及被抛弃的感觉，减轻患者心理负担，增强患者战胜疾病的信心，力图使患者积极配合治疗[5]。

2.3　保证急诊通道

接受此类患者时需有预见性地协调好与其他相关科室的配合协作关系，尤其是急诊抢救室、手术室、输血科及其他相关临床辅助科室，尽力使抢救与检查同时进行，缩短术前各项检查及准备的时间，从而为患者赢得宝贵的抢救时间，以保证手术尽快开展和顺利进行。

2.4　器械与物品准备

准备好专科备用器械1 套，血管移植器械1 套( 包括血管夹、血管阻断钳、血管剪、无损伤血管镊、血管吊带、冲洗球等)，选定好口径适合的人造血管(备用)、普里灵血管缝线、薇乔线、止血纱、吸收性明胶海绵、一次性敷料、防护眼罩、鞋套等，另备林格氏液、暖被，必要时准备肝素等。手术室温度设置在22 ℃左右、湿度在50%左右，注意患者的保温。如术前考虑可能截肢，需准备相应器械。总之，护理人员应迅速备齐全部手术所需器械及术中可能需要的抢救物品，避免因术前准备不善而影响手术疗效[6]。

2.5　术中配合

协助麻醉医师实施全麻后，多数患者取仰卧位，患肢外旋，健侧下肢膝下垫一半圆形口者哩垫，足跟部垫一口者哩足跟垫以防压疮发生。输液一侧上肢置于垫有口者哩垫的托手架上，另一侧上肢自然放于身体侧，用中单包裹固定妥当。器械护士术前需十分熟悉该疾病的手术方式及步骤、术中所需的特殊物品及适应证，尽量熟悉手术者的操作习惯，以保证术中井然有序，因术中与手术者默契的配合可缩短手术时间。巡回护士术中必须具有敏锐的观察力、快速的反应力和良好的预见能力，手术中密切监测患者的生命体征，时刻做好应急准备，思路清晰、动作敏捷准确，密切关注手术进度并准确及时地执行医嘱，做好三查七对。

2.6　预防感染

因此类患者一般情况较差，假性动脉瘤修补或人造血管置换术后有发生切口或人造血管感染的可能[7]，故需严格遵守无菌操作规程，并在术前30 min预防性使用抗生素，术中所使用器械及物品必须在术前高压蒸汽灭菌，对不宜高压消毒的物品可用环氧乙烷或过氧化氢低温炉灭菌。选用的人造血管术前除了严格核对型号，还要核对有效日期，并检查包装是否有破损，一旦发现异常立即更换。术中器械护士必须保证手术台干燥、清洁。术中清理病变的器械和植入物的器械必须保证2套。

2.6　做好自我防护

吸毒者因共用不洁注射器等原因，多是乙型肝炎、丙型肝炎、性病的传染源，特别是艾滋病感染率极高。医护人员应加强自身保护，包括术前、术中、术后，避免职业暴露[8]。无论患者检验结果有无HIV感染，均需接触隔离，避免交叉感染[9]。同时全部使用一次性敷料，用后敷料焚烧、器械0.05%含氯消毒剂浸泡后清洗，再送高压消毒。术中医护人员必须严格地自我保护，带有皮肤伤口者禁止参加此类手术；术中戴双层手套、防护眼罩、穿鞋套；术中手术器械要求通过托盘传递；严格控制人员进出。

2.7　术后护理及随访

术后患者需绝对卧床1～2 周，患肢制动并抬高至稍高于心脏水平位置。同时进行心电监护，密切观察生命体征。因术后易形成动脉或静脉血栓[10]，术后常规应用低分子肝素钙抗凝，并密切观察患肢皮温、肤色及检查肢端感觉状况，观察足背动脉搏动及患肢有无水肿，以便及时发现动、静脉血栓形成的异常表现并即时汇报医生；密切观察手术创口有无渗血，穿刺点处有无活动出血，口腔黏膜、皮肤有无出血，尿颜色是否减少、加深等。做好基础护理，预防压疮，一般术后24 h起定时翻身，每2 h进行1次。通常术后禁食6 h，然后先给予清淡饮食; 3 d后，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。术后保留导尿，并防止脱落、受压、打折，以保持管道通畅，嘱患者多饮水，每天2 500～3 000 mL; 术后每天2次会阴护理；每日更换尿袋，术后第2天夹闭尿管, 3～5 h开放1次，为防止尿路感染，大多3 d后予及时拔除导尿管。同时，鼓励患者咳嗽、咳痰，对于咳痰不易的患者，协助翻身、拍背、祛痰、气道湿化等治疗，防止坠积性肺炎。患者出院后定期随访，询问患者切口情况，督促患者定期复诊，防止患者切口再次出血。

3讨论

吸毒所致的并发症已成为当前所关注的热门话题，而因毒品注射引起的股动脉假性股动脉瘤破裂出血则成为最为危急的并发症。吸毒者初期多采用吸食方式，随着毒瘾加深后改行静脉注射方式吸毒，静脉可因长期反复多次的注射致静脉损伤、炎症而闭塞，位置较浅且容易定位的股静脉常为首选的注射部位，而吸毒者在毒瘾发作时常会在情急之下误损伤股动脉又不懂加压包扎，同时常常反复感染导致动脉壁破损，进而导致假性动脉瘤形成。股动脉假性动脉瘤破裂大出血均需行急诊手术救治，病情危急，准备时间短，参加的手术护士必须要具有娴熟的业务知识及技术、良好的心理素质。面对这类急救手术，护士应做到有条不紊，严格执行各项护理操作规程及职业暴露防护措施，有效避免血源性传染病。股动脉假性股动脉瘤破裂出血的治疗原则是瘤体切除或部分摘除、瘤内感染坏死内容物清除和血管缝扎或重建术。因注射毒品所致的股动脉假性动脉瘤多伴感染，故此类患者一般不宜采用人造血管置换或加补片修补[11], 而采取假性动脉瘤清创后以4-0 proline直接缝扎。术后除根据血象、细菌培养结果等使用强而有效的抗生素外，还要保持术后引流通畅[12]。由于此类患者术前即多合并感染，切口一般都难以一期愈合，故按时换药需持续较长时间，但患者家庭经济条件常比较困难，往往很难坚持到伤口愈合才出院，所以护理人员一定要反复叮嘱患者出院后坚持正规换药直至伤口愈合。

参考文献

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