1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔行主动脉球囊反搏患者的护理

2015-04-04范羽飞,常芸,宋萍

实用临床医药杂志 2015年2期

范羽飞, 常芸, 宋萍

(南京医科大学附属南京医院 CCU, 江苏南京, 210006)

关键词:急性心肌梗死; 室间隔穿孔; 主动脉球囊反搏; 心包穿刺; 护理

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)患者较少见而严重的并发症之一，发生率1%～2%[1]，但因血流动力学异常，多造成严重的心力衰竭和(或)心源性休克[2]，治疗棘手且病死率高，预后极差。因梗死早期心肌水肿、脆性较大，不利于行外科手术及内科封堵治疗[3]，故需应用主动脉内球囊反搏(IABP)对患者进行循环支持，通过增加冠脉血流、减少心脏射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能[4]，提高手术机会。本科于2013年8月收治1例急性广泛前壁心梗合并VSR患者，通过置入IABP，择期行VSR封堵及经皮冠状动脉介入治疗，经精心的治疗与护理，患者康复出院，现报告如下。

1病例介绍

患者，男性，67岁，因“突发胸痛16 h”收入本科。患者16 h前睡眠时突发压迫样胸骨后疼痛，范围约手掌大小，伴大汗淋漓，休息后症状持续不缓解，患者未予重视，直至当日下午(发病14 h)至二级医院就诊，心电图提示: V1-V5导联ST段弓背上抬0.3～0.5 mV; 心肌酶：血清肌酸激酶(CK)>2 000 U/L; 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)300 U/L, 拟“急性前壁心肌梗死”转至本院。患者既往有高血压病史20余年，最高200/130 mmHg; 吸烟史30年，每天2包；酗酒史30年，每天50～100 g。入院查体：体温37.0 ℃, 脉搏96次/min, 呼吸20次/min, 血压204/130 mmHg。听诊双肺呼吸音粗，右肺底闻及少量湿罗音，心尖部及胸骨左缘3～4肋间可闻及3～4/6收缩期吹风样杂音。入院后胸片提示：两肺纹理增粗伴少量胸腔积液；超声心动图(UCG)提示：室间隔穿孔，大孔直径约10～12 mm, 小孔近心尖部，直径约3～4 mm, 少量心包积液，EF值45%。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死KillipⅡ级、室间隔穿孔、高血压病3级(极高危)。入院后给予抗凝、双联抗血小板、调脂、扩冠、降压、改善心功能、保肝、护胃等对症治疗。当日床边行漂浮导管及IABP置入。8月26日(入院第15天)患者在全麻下行介入封堵术，选择国产20 mm肌部室缺封堵器成功封堵大孔，封堵器腰部直径14～15 mm, 小孔靠近心尖部大小约4～5 mm，无法行介入封堵，但大孔封堵后患者血流动力学改善明显。术后复查UCG: 封堵器位置固定，回声强，中到大量心包积液，EF值42%。术后行心包穿刺24 h共引流出淡血性心包积液1 100 mL。9月3日(封堵术后8 d)行PCI，在左前降支(LAD)植入3.0 mm×3.0 mm Resolute支架1枚。9月4日停用IABP，累计使用23 d。术后患者病情逐渐好转，9月10日(住院30 d)康复出院。出院3个月、6个月随访，患者封堵器位置固定，无残余分流，室间隔近心尖部穿孔未见明显扩大，患者平时生活能自理，无心绞痛发作，爬2层楼梯有胸闷气喘症状，休息3～5 min后能缓解，按时服药，情绪稳定，已戒烟酒。

2护理

2.1　IABP护理

2.1.1置管配合：术前向患者及家属做好解释，消除其紧张情绪，取得配合。备好物品及急救药品，连接监护导线调整好反搏时相，记录术前心率、四肢血压、四肢血氧饱和度，抽血测量基础ACT值，对比四肢颜色、温度有无差异，触诊双侧足背动脉、胫后动脉搏动的位置及强度，做好标记。使用多普勒超声探查足背动脉回声，测量双下肢髌骨上15 cm和下10 cm处周径[5]，做好记录。术中密切监测患者的血压、心率、心律，关注患者主诉，注意有无胸闷胸痛、呼吸困难等症状，根据患者体质量计算肝素用量，医生完成股动脉穿刺插入IABP球囊导管后，协助其将球囊导管与仪器的氦气安全盘相连，将压力传感器固定于患者腋中线第四肋间水平，三通通大气调零，动脉内压力值准确显示后，对球囊导管充气，开始反搏。

2.1.2管道固定：鞘管使用缝线固定，IABP导管用胶布固定，以便及时调整导管位置。股动脉穿刺处使用无菌纱布覆盖，本科常规使用弹性绷带加压固定穿刺处及IABP导管，但由于该患者置管时间长，弹性绷带透气性较差，加上每日换药在撕扯过程中易造成皮肤损伤，所以股动脉穿刺处改用2块10 cm×12 cm透明敷料(施乐辉IV3000)固定，使用棉质网套套于大腿上将导管固定，既便于观察穿刺处，又能增加患者的舒适度。每日拍床边胸片了解导管位置，正常情况球囊上端应位于左锁骨下动脉开口远端2～3 cm，下端位于肾动脉开口上方。护士通过标记外露长度，观察导管有无移位，每日监测双上肢血压，触诊双侧桡动脉搏动，每班监测尿量变化。

2.1.3体位护理：患者常规取平卧位，穿刺侧下肢伸直，保持功能位，避免屈膝、屈髋，翻身时幅度不宜过大，一般可行30°翻身[6]，翻身时下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。该患者有少量胸腔积液和中至大量心包积液，病程中时有胸闷气喘发生，所以床头抬高小于45°，改善患者呼吸困难，置管过程未出现导管打折及球囊不能有效充放气现象。

2.1.4参数观察: ① 心电图波形：选择1个R波向上的最佳ECG导联，确保QRS波振幅>0.5 mV[7](若<0.5 mV, 不易触发，应改变触发方式)。心电图信号良好无干扰，以保证触发IABP球囊充盈的周期。该患者由于置管时间长，使用信号转换将心电监护仪上的心电示波转换至IABP上，这样减少了体表的心电监护电极片数量，提高了患者舒适度; ② 有创血压波型：注意收缩压、舒张压、平均动脉压的压力波型，反搏过程中将6 U/mL的肝素盐水加压至300 mmHg, 以2～3 mL/h的速度冲管，以保证管路通畅。同时每小时加强冲管1次，冲管时暂停反搏仪器，持续冲管30 s[8]。护士每班检查盐水袋压力及换能器位置，患者的体位改变时及时进行压力调零，保证有创血压的准确性; ③ 反搏波及反搏压：IABP在心脏收缩前球囊放气，心脏舒张期球囊充气，因此放气应开始于动脉压力波上升开始之前，充气开始于波形的切迹处，即为有效的反搏波[9]。为获得满意的血流动力学效果，反搏压应高于患者主动脉内收缩压的10～20 mmHg[10]。如反搏后主动脉内收缩压和舒张末压较反搏前降低，而平均动脉压上升，说明反搏有效[4]。该患者置管期间，由高年资有经验的护士管床，通过反搏波型及反搏效果较理想，在IABP辅助15 d后行VSR封堵术; ④ 报警参数：设置好触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源不足及系统报警等参数。护士应熟悉IABP的报警系统，如电源的连接、导管的位置、导管漏气、氦气不足、触发方式等，在监测中出现IABP报警时能迅速查找原因，及时报告医生，不轻易消除报警，及时排除故障，避免IABP泵停止过久(停搏>30 min)带来的循环影响或血栓形成[11]。

2.1.5IABP并发症的预防与护理: ① 下肢缺血：在IABP置管期间护士注意下肢保暖和下肢循环的观察，以术前记录为基准，每班对比双下肢的足背动脉搏动强弱、皮肤的颜色、温度、周径、感觉、血管充盈情况，每天使用多普勒超声探查双侧下肢动脉回声，做好记录。加强下肢护理，指导患者置管下肢踝关节行主动屈曲背伸运动，每次20下左右，2～3次/d; 给予下肢按摩，每次5～10 min, 2～3次/d。倾听患者主诉，注意有无下肢有无麻木、疼痛、肿胀等不适，并做好宣教; ② 出血：为防止血栓形成，常规使用肝素持续静脉泵入，每4 h监测活化凝血酶原(ACT), 调节ACT至基础值2.0～2.5倍，约200～220 s[12]。观察患者分泌物、呕吐物及排泄物的颜色，注意有无口鼻腔、牙龈、皮下出血。倾听患者主诉，注意有无腹痛、腰痛、头痛等症状，谨防内脏、腹膜后、颅内出血的可能。尽量减少穿刺，凡是穿刺处均做好交班，常规加压包扎24 h。每日监测血常规，该患者血红蛋白波动在102～110 g/L, 血小板最低46×109/L, 一般波动在(51～88)×109/L，医生考虑与肝素介导的血小板减少有关，病程中患者未出现出血征象。

2.2　封堵术后护理

2.2.1呼吸道管理：患者9月3日在全麻下行室间隔穿孔介入封堵，术后气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，抬高床头30°，以预防呼吸机相关性肺炎(VAP)、减少胃食道反流。机械通气期间给予镇静，以提高患者的耐受性，减轻不适感。根据RASS镇静程度评估表调节镇静药物剂量，使患者的镇静程度维持+1分～-2分。经气管插管按需吸痰，吸痰前、后分别予纯氧各1次,

2 min/次，以维持适当氧供和通气。严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15 s。观察痰液的颜色和性状，采用加温湿化装置，将患者吸入的气体加温湿化到37 ℃, 稀释痰液，增加纤毛清理功能。妥善固定气管插管, 4 h/次监测气囊压力，维持在25～30 cmH2O。加强口腔护理，妥善固定呼吸机管道，及时倾倒冷凝水，防止逆行性感染。9月4日血气分析: pH 7.39、p(CO2) 45 mmHg、p(O2) 85 mmHg，停用镇静药物，患者神志转清, RASS评分0分，停用呼吸机半小时监测血气无低氧血症，配合医生拔出气管插管，及时吸引痰液，并鼓励患者咳嗽排痰，观察呼吸状况、血氧饱和度。遵医嘱给予地塞米松静脉注射，改善喉头水肿。患者成功脱机，面罩吸氧6 h后改双鼻塞吸氧4 L/min。

2.2.2并发症的观察与护理: ① 封堵器移位：移位的原因主要是患者心室内压力较高、封堵器型号不合适或放置位置不恰当所致[13]。因此，术后应密切观察血压、呼吸、意识状态及末梢循环，注意有无头昏、咳嗽、咯血，注意有无心绞痛及心力衰竭症状，观察心脏杂音，如有异常应及时通知医生复查超声心动图; ② 心律失常及主动脉瓣关闭不全：VSR封堵治疗后心律失常是最常见的并发症，与膜周部室缺边缘邻近心脏传导系统、封堵器机械压迫性水肿相关。同时因封堵器靠近主动脉瓣膜，可引起主动脉瓣关闭不全[14]。应备好急救药品、器械及临时起搏器，术后严密观察心率、心律，特别注意脉压的大小及周围血管体征，观察心电图或动态心电图变化，注意QRS波形变化; ③ 残余分流及溶血：与所用封堵器大和红细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关[15]。术后严密观察患者生命体征、面色、尿液颜色和量，注意皮肤有无黄染和出血点，每天监测血常规、肾功能；注意观察心脏杂音的变化。该患者行介入封堵术后，经过严密观察与护理，未出现相关并发症。

参考文献

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