3例心肺联合移植围术期护理体会



3例心肺联合移植围术期护理体会

冯丽萍, 武丽娟, 陈慧

(江苏大学附属人民医院 心胸外科, 江苏 镇江, 212002)

关键词:心肺移植; 术后监护; 护理

心肺联合移植 (CHLT)是治疗各种原因引起的终末期心肺功能衰竭最有效的方法[1]，国外自20世纪60年代末期开展此手术以来，已取得较为满意的远期疗效，而中国自80年代至今, 心肺联合移植仍处于停滞不前的状态[2]。本院2003年7月—2012年8月共完成心肺联合移植3例，患者均痊愈出院，效果满意，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1　一般资料

例1：女性，33岁，体质量50 kg，术前诊断为先天性心脏病，房间隔缺损伴艾森曼格综合征，心功能Ⅳ级。病理诊断: ① 先天性心脏病，心脏肥大(失代偿期)(重500 g); ② 肺动脉高度扩张; ③ 房间隔缺损(4 cm×3 cm); ④ 肺动脉粥样硬化; ⑤ 两肺淤血以左、右上叶为主; ⑥ 左肺上叶小灶性急性炎症。例2：男性，46岁，体质量84 kg, 术前诊断为扩张性心肌病伴肺动脉高压，心功能Ⅲ～Ⅳ级。病理诊断: ① 扩张性心肌病(重800 g); ② 肺动脉狭窄; ③ 肺动脉高压; ④ 两肺慢性肺淤血; ⑤ 冠状动脉粥样硬化Ⅱ～Ⅲ级; ⑥ 隆突淋巴结反应性增生。例3：男性，30岁，体质量49 kg, 先天性发绀型心脏病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏超声提示左室双出口，室间隔缺损直径28 mm, 肺动脉瓣狭窄伴肺动脉主干及左、右分支发育不良，内径分别为14 mm、12 mm及8 mm, 上腔静脉直径40 mm，大血管异位，中重度三尖瓣反流。病理诊断: ① 心脏肥大，重650 g; ② 左室双出口; ③ 左心室壁及室间隔壁厚3 cm; ④ 室间隔缺损，直径26 mm; ⑤ 肺动脉瓣狭窄伴钙化; ⑥ 慢性肺淤血伴肺动脉狭窄; ⑦ 左、右肺门淋巴结反应性增生。

1.2　结果

例1：术后25 d出现严重的反应性精神病，经3个月的心理及药物治疗后治愈。因患者家庭居住条件差，术后681 d方出院，正常生活。例2：术后第8天起痰培养先后发现9种细菌和/或真菌生长，直至术后48 d才连续3次痰培养阴性，无临床症状，停用抗生素，期间13次使用纤维支气管镜灌洗吸痰。患者健康状况明显改善，活动自如，术后3个月痊愈出院。例3：术后1个月回普通隔离病房，恢复良好，活动自如，各项监测指标稳定。术后2个月痊愈出院。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1呼吸道准备：心肺联合移植术后，由于肺失去神经支配，患者咳嗽反射减弱，咳痰困难，易发生肺部并发症，因此术前加强呼吸道的准备对手术后肺部并发症的预防至关重要。通过嘱闭口,经鼻深吸气，通过鼓腮、缩唇 (吹口哨口型) 缓慢吐气4～6 min，呼气时伴或不伴腹肌收缩来进行呼吸功能锻炼。患者入院后即根据医嘱给予氧喷治疗。在等待供体期间要注意预防心衰[3]。

2.1.2感染控制：责任护士应让患者及家属了解心脏移植术后无菌病房的环境布置以及入住无菌病房的必要性。术前对患者进行全面检查，包括尿培养、粪培养、血培养、痰培养、咽拭子培养等，掌握患者有无潜在的感染病灶，及时对患者进行治疗。术前3 d给予口服肠道抗生素，请口腔科会诊，对牙齿进行洁齿，并指导患者每天3次使用漱口粉漱口，保持口腔清洁。每天2次给予0.5%碘附会阴擦洗，手术前1 d指导患者剪短头发，使用中性肥皂沐浴，特别是将皮肤褶皱处清洗干净。当日进手术室前30 min给予全身备皮，并使用1 000 mL温水加100 mL 0.5%碘附给患者擦身，擦身后更换无菌手术衣裤，戴上口罩、帽子送入手术室。

2.1.3心理护理：术前由责任护士和亲情护士做好患者的心理护理，了解患者的心理顾虑，针对患者的心理情况及时给予针对性的指导。

2.1.4无菌监护病房准备：术前3 d对病房进行彻底打扫，使用500 mg/L的含氯消毒液对病房内所有物体表面进行擦拭，包括墙面、窗户、门、能量柱、病床等，地面使用500 mg/L的含氯消毒液拖地，监护仪表面使用75%的酒精进行擦拭，病床使用床旁臭氧消毒机消毒30 min，擦完后关闭门窗使用空气净化器消毒1 h。术前第2天对病房空气、物体表面进行培养，合格后方可使用。进入无菌病房的所有物品均根据物品性能进行消毒灭菌处理，不能进行高温高压消毒灭菌的物品需使用500 mg/L的含氯消毒液擦拭方可进入无菌病房。患者的生活用品需用紫外线照射30 min，紫外线在使用前需进行测试，达到使用标准方可使用，在使用过程中定期检测，并每日使用酒精棉球擦拭灯管，保证消毒效果。

2.1.5医护人员的准备：术前组织移植组成员开会，对手术过程、护理要点进行讨论、分析。移植护理组组织业务学习、护理查房，熟悉患者的病情，制定护理计划。

2.2　术后护理

2.2.1循环系统的监测：术后置Swan -Ganz导管监测中心静脉压、肺动脉压、心输出量、心脏指数，监测心律、心率的变化，通过桡动脉测压管监测直接动脉压。由于CHLT早期可能存在心脏停搏后打击及冷血后心肌顿抑，影响心脏收缩功能，在适度容量下加强正性肌力药物的使用，在度过心肌恢复期后移植心脏有力工作使循环处于高动力状态，术前低心排导致外周末梢循环阻力增加，因此必须使用适量的扩血管药物，过多的容量补充反而会加重右心的前后负荷, 严重可导致心衰竭[4]。本组患者中例1患者术后第1 天出现室上性心动过速，予普罗帕酮70 mg静脉推注20 min 后缓解。5 d停用正性肌力药物及血管扩张药物。术后主要通过临床表现、心电图和超声心动图来监测心脏功能状态。

2.2.2呼吸道护理：呼吸支持是保证循环功能稳定的前提[5]，术后常规气管插管接呼吸机辅助呼吸，容量控制模式，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14 次/min，呼气终末正压(PEEP)5 mmH2O, 呼吸机使用期间频繁进行血气分析(每4 h进行1次)。例1、2、3术后分别36 h、51 h、48 h后停用呼吸机，拔除气管插管改鼻导管吸氧。拔除气管插管后指导患者咳嗽、排痰，遵医嘱给予胸部物理治疗每日2次，2 h翻身拍背1次, 每日氧喷2次。由于植入受体的肺失去神经支配，咳嗽反射减弱或无，对于不能自行咳痰的患者及时予以鼻腔吸痰，以防肺不张，密切观察痰液的性状。对于痰液较多者可行纤维支气管镜吸痰。本组患者中例1术后第3天因痰多无力咳出，行纤维支气管镜吸痰2次。例2患者完全无咳嗽反射，痰多为黄脓痰，至手术后30 d, 共行纤维支气管镜吸痰13次。例3患者咳嗽反射较弱，手术后痰液量不多，行纤维支气管镜吸痰6次。

2.2.3肾功能监测：因为体外循环、手术过程中失血、血细胞破坏等可导致肾功能不全，因此术后应监测每小时尿量，以了解肾功能恢复情况。

2.2.4神经系统的监测：本组患者均采用深低温停循环，易并发脑缺血缺氧、脑水肿、气栓、血栓等，需要加强神志的观察，麻醉未清醒前，应严密观察瞳孔变化，经常呼唤患者，了解意识恢复情况。麻醉清醒后，应了解意识、肢体活动情况。例1、2、3术后分别2 h、4 h、4 h神志清楚。

2.2.5感染控制：尽量减少将不必要的物品带入无菌病房，无菌病房制定预防感染护理工作制度，并放在无菌病房内，方便护士翻阅。规定每天早晨大夜班护士开窗通风20～30 min，要求每班护士先对病房内所有物体表面(包括墙面、门窗)使用500 mg/L含氯消毒剂进行擦拭，地面使用500 mg/L含氯消毒剂拖地，拖鞋使用500 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后晾干，然后使用空气净化器消毒1 h。每天由夜班护士对空气和物体表面(每天选择4个物体)进行培养，并将培养结果及时反馈给护士。术后7 d内每日做1次血、尿、粪、痰、咽拭子、空气、物表细菌培养, 7 d后改为隔日1次, 14 d后为3 d做1次。患者严格隔离监护，医护人员严格无菌操作，所有接触患者的材料、器械、设备均高效消毒，最大限度减少人员的活动。本组3例患者均未由于消毒不严造成感染。

2.2.6抗排斥药物应用护理要点：排斥反应是器官移植后常见的并发症之一, 心脏移植和心肺联合移植术后3个月内急性排斥反应发生率最高, 排斥反应是心脏移植术后患者死亡的主要原因[6-7]。维持合适的免疫抑制剂血药浓度是预防排异的根本措施，免疫抑制剂用量过大，机体易出现感染，免疫抑制剂用量过小则易发生排斥，甚至导致移植失败。本组患者中例1术后采用环孢素A、骁悉、强的松联合抗排斥治疗。例2因环孢素A血药浓度达不到理想范围、例3因肾功能差术后采用他克莫斯(Tacrolimus, FK506)、骁悉、泼尼松联合用药，但不管采用何种方式，都需要定时监测血药浓度，一般术后1个月内每日监测，并根据监测结果及时调整用药剂量，维持环孢素A浓度在250～400 mg/L，他克莫斯1个月内维持血药浓度15～20 ng/mL, 2个月内为11～15 ng/mL, 2个月后为8～10 ng/mL。在护理中注意: ① 定时抽血，每次均于进早餐前30 min抽取空腹血送验; ② 服药剂量要精确; ③ 按时服药，每日2次，分别于早、晚餐后30 min 服用，以减少血药浓度波动，用牛奶、果汁等饮料送服，以减轻胃肠道反应; ④ 密切观察药物的不良反应，及时调整药物剂量。本组中例1术后125 d发生急性心脏排斥反应，临床症状、心电图、心脏超声检查均符合急性心脏排斥反应，经积极治疗后其排斥反应得到控制。例2术后出现急性肾功能损害，表现为下肢水肿、尿量减少、血液肌酐升高，经调整抗排异药物后恢复。

参考文献

[1]郭加强, 吴清玉. 心脏外科护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 915.

[2]杨淑玲, 赵志荣. 1例心脏移植患者应用免疫抑制剂的护理[J]. 南方护理学报, 2002, 9(1): 74.

[3]孙衍庆主编. 现代胸心外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 1999: 1571.

[4]易定华. 心脏移植和心肺移植现状与相关问题的探讨[J].第四军医大学学报, 2005, 26(23): 2113.

[5]徐林珍, 方敏玮, 丁云, 等.同种异体原位心肺联合移植术后围术期护理[J].护士进修杂志, 2001, 16(8): 616.

[6]景华, 李东忠, 丁永清, 等.心脏移植术后的免疫治疗和监测[J].中华胸心血管外科杂志, 1999, 15(4): 230.

[7]朱晓东, 薛淦兴主编.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司, 2001: 620.

收稿日期:2014-08-23

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-116-03

DOI:10.7619/jcmp.201502038