1例全内脏反位直肠癌行腹腔镜Mile′s术围术期护理

2015-04-04薛小英,程孝惠

实用临床医药杂志 2015年2期

薛小英, 程孝惠

(苏州大学附属第二医院普外科, 江苏苏州, 215004)

关键词:全内脏反位; 腹腔镜; Mile′s术; 护理

全内脏反位(简称SIT)又称“镜面人”，是一种罕见的解剖变异，发生率约1/100 000[1], 其特征是胸腔和腹腔内脏位置与正常人相反，如同正常人在镜子中的影像。对于引起全内脏反位的原因迄今尚无定论，目前多数学者认为是染色体结构或数目的改变和DNA分子内核苷酸的排列或组合顺序发生错位，导致胚胎畸形发育。Mile′s术即经腹会阴联合直肠癌根治术，适用于肿瘤距肛缘7 cm以下的直肠癌患者。传统的开腹手术创伤大，而腹腔镜下直肠癌根治术具有切口小、术中肿瘤受挤压小、肠道干扰小、患者术后痛苦小、下床活动早、肠道功能恢复快等优点。2013年11月本院普外科收治1例SIT合并直肠癌患者，通过成功的手术治疗及精心的护理，患者恢复良好，随访效果满意，现将护理体会总结如下。

1临床资料

患者女性，55岁，因“排便困难1年余，加重1个月”在门诊拟“直肠癌”于2013年11月18日入院。肛检：距肛门4 cm直肠右后壁可触及约1.0 cm×0.5 cm大小溃疡增生灶，质软，移动差，压痛(+),指套退出染血。CT检查: ① 直肠壁不规则增厚，考虑直肠癌可能; ② 腹盆腔全内脏反位，所示右位心。胸片提示：镜面心，双肺未见异常结节。心电图：右位心，正常心电图。肠镜：直肠增生病灶，考虑直肠癌。完善各项检查，进行造口相关知识宣教和个性化造口定位后，于2013年11月22日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术(Mile′s术)，术中于右侧经腹直肌旁行乙状结肠单筒造口，于盆腔放置硅胶引流管1根，手术顺利，术后即开放造口，加强造口护理及营养支持，密切观察生命体征及腹部体征。术后未出现严重并发症，8 d拔除盆腔引流管，9 d拆线出院，随访效果满意。

2围术期护理

2.1　术前护理

2.1.1心理护理：患者对SIT不理解，对癌症本身感到恐惧，对需要做永久肠造口导致以后生活上诸多不便感到害怕，在多种压力下患者会出现一系列的行为变化，常有抵触、恐惧、绝望、紧张或抑郁心理。因此护士应在术前多与患者沟通，与患者和家属建立融洽的关系。向患者解释内脏反位的相关知识，帮助患者树立“我只是内脏位置与别人不同，功能并无异常，我和正常人一样”的观点；结合成功治愈患者的实例，解释直肠癌并非是不治之症，增强患者的信心；通过造口模型、图片向患者及家属介绍造口的位置、功能及相关知识，使患者对手术和造口有更好的认识；最后邀请造口人士现身说法，介绍疾病治疗和护理经验，提高患者对治疗的依从性和对造口自我管理的信心[2]，经过上述措施后，该患者可以坦然接受手术，对治疗充满信心。

2.1.2肠道准备：肠道手术前必须行充分的肠道准备，使肠道内无大便存留，降低术中污染腹腔的可能性，以利于术后吻合口的愈合。入院后指导患者进食少渣半流质，如米粥、烂面条等。术前3 d口服甲硝唑片0.4 g,诺氟沙星0.2 g，3次/d，以抑制肠道细菌的生长，减少术中感染及预防术后感染，术前12～14 h予口服福静清(复方聚乙二醇电解质散)3袋+温水3 000 mL；行全消化道灌洗，术前晚和术晨予以生理盐水行大量不保留灌肠，直至排出无渣水样便，灌肠时协助患者取右侧卧位(常规灌肠取左侧卧位)；术前晚22:00后禁食禁饮。

2.1.3造口定位：术前造口定位是预防造口并发症的重要环节，可使造口患者术后易于护理，从而提高造口者的生活质量[3]。具体做法如下：在患者沐浴和备皮后，协助其取平卧位，造口治疗师和手术医师站在患者右侧(常规在左侧)，最佳的造口区域为脐、右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置，让患者头颈部抬起，眼睛直视双足，腹部稍微用力，定位者右手放在预计造口处，应能摸到1条纵形收缩肌肉，即腹直肌，用红色贴纸剪一直径2.5 cm的圆圈，贴在预计造口处。让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位，观看自己的造口，以能看清造口为原则。让患者再次平卧、坐起，观察预计造口为体位的关系，确定调整后造口与腹直肌的关系。选择耐磨、防水的红色油性记号笔在造口处做好标记(常规位置在左侧对应点)。

2.1.4成立个案护理小组：对护理小组成员进行SIT知识强化培训，在患者床头卡上注明“镜面人”，入院后佩戴腕带，除了患者身份信息还标有“镜面人”；患者外出检查时及时和相关科室联系，告知该患者特殊性；确保围术期护理安全，尤其是各导管及操作的护理中应不出现任何意外。

2.2　术后护理

2.2.1常规护理：按全麻术后常规护理，给予吸氧，由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中吸收大量CO2, 易造成高碳酸血症，给予吸氧2～4 L/min, 持续1～2 d, 可提高血氧含量，促进排出CO2, 提高PaO2[4]; 按SIT行心电监护(电极片粘贴位置和正常人相反)；全麻清醒后6 h取半卧位，协助床上翻身活动，术后24 h鼓励其坐起和早期下床活动，以促进胃肠功能恢复；密切观察腹部切口、会阴部伤口渗血情况及引流液的颜色、性质和量。

2.2.2管道护理：患者留有盆腔引流及导尿管，妥善固定并保持引流通畅；用黄色管道标签做好标志；观察并记录引流液的颜色、性质和量；每天更换负压引流袋1次，严格无菌操作。术后7～10 d拔除导尿管，拔管之前先试行夹管2 d, 每2～3 h开放1次，训练膀胱功能。

2.2.3造口管理: ① 观察：术后应尽早开放造瘘口，注意观察造口处血运情况，正常为红润有光泽、温暖有弹性，还要观察造口排泄物情况，开始为气体和黏液便、稀便; ② 换袋技巧：术后常规选用二件式造口袋，早期不使用碳片，以防影响对造口排气的观察。在粘贴造口底盘前，要将造口周围皮肤用清水清洗干净并擦干，然后均匀撒上保护粉，喷上无痛保护膜[5]，待干期间根据造口的大小裁剪合适的造口底盘(一般底盘开孔大于造口1～2 mm), 最后依照造口位置由下而上粘贴底盘，套上造口袋。让患者用手五指分开，手掌弯曲成空心状盖于造口底盘上，吹风机加热底盘3 min, 增加底盘与皮肤的黏性[6]。当造口袋内排泄物超过袋子的1/3时应及时排放，防止造口袋底盘因外力作用，过早与皮肤分离。一般3～5 d更换造口底盘1次，如有渗漏及时更换，为防止其他医护人员误认为是回肠造口，患者床头放置红色玫瑰图案代表乙状结肠造口(本科用蓝色玫瑰图案代表回肠造口，用黄色玫瑰图案代表横结肠造口)。

2.2.4饮食指导：禁食期间，给予肠外营养，期间主要观察血糖变化。肠蠕动恢复，造口排气，可以进食流质饮食，逐渐过渡到半流质直至进普食。造口者饮食原则是随患者需要进食，无需忌口，细嚼慢咽、均衡饮食、少量多餐即可。注意: ① 避免进食易产生异味的食物，如洋葱、大蒜、蛋类、鱼类等; ② 避免进食易引起腹泻的食物，如绿豆、南瓜子、丝瓜、啤酒、冷饮等; ③ 适量进食粗纤维食物，如玉米、芹菜、南瓜、红薯等; ④ 避免易引起便秘的食物，如巧克力、吗啡等。总之，造口者只需要在平时生活中合理饮食，即可享受正常人的生活品质。

2.2.5心理护理：虽术前已与患者多次沟通，但在手术后康复期患者面对造口时，往往害怕遭到别人的厌恶和歧视，不愿与人交往[7]。对此应做到: ① 耐心倾听患者的诉说，认真帮助患者分析思想顾虑的原因，鼓励患者释放内心的焦虑和恐惧，勇于面对现实; ② 行造口护理时，予屏风适当遮挡，尊重患者隐私，同时加强患者及家属的造口自护能力，让患者相信只要护理得当，肠造口不会影响自己的日常生活和社交活动; ③ 另外也要做好患者亲友的思想工作，嘱其要给予患者支持和正性评价，提高患者的自尊，帮助患者顺利度过这个困难期。

2.2.6并发症的观察及护理: ① 人工气腹并发症。人工气腹可能发生皮下气肿、气胸、肢体血栓等并发症。其中最常见的是皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊等处，患者可有背痛、肩痛和胸胀痛，皮下有捻发音，给予吸氧吸氧2～4 L/min, 1～2 d可自行吸收; ② 吻合口瘘。直肠手术后吻合口瘘的发生率一般在2%～19%[8]，多数与局部血供、吻合口张力、局部感染等因素有关。吻合口瘘多发生于术后1周左右，因此护理人员要密切观察患者的引流液的色、量、性状，观察患者的生命体征及腹部体征。若患者出现急性腹痛、腹肌紧张、体温突然升高，引流液呈粪性，应考虑吻合口瘘，需及早处理。该患者术后引流液呈淡血性，约100 mL/d, 3 d后引流液呈淡黄色，24 h引流液量<50 mL, 无发热、腹痛等主诉，术后8 d拔除引流管; ③ 造口相关并发症。术后早期会出现造口缺血坏死、造口水肿、造口周围皮炎、造口皮肤黏膜分离，后期会出现造口狭窄、造口旁疝、造口脱垂等并发症[9], 该患者住院期间未发生造口相关并发症。

3出院指导

活动：嘱咐患者及家属出院后注意休息，轻体力劳动，避免做使腹内压增高的动作，控制体质量，不坐矮凳，防止造口旁疝的发生。饮食：以高蛋白、少纤维素、易消化饮食为主，每日饮水2 500 mL左右，进食时宜细嚼慢咽，避免咽下过多的气体。随访：造口门诊定期复查，多参加造口联谊会等社交活动。通过图片、资料的讲解，示范如何更换造口袋，并介绍其他造口案例的护理，使得患者在出院前能接受自己的肠造口，能掌握贴换造口袋的方法，并了解造口的日常生活注意事项。

参考文献

[1]周虹, 首峰, 周克明, 等.镜面人左位肝肝门区胆管癌[J].中国现代医学, 2008, 46(2): 136.

[2]陈春燕, 王翠琴, 全晓国, 等.护理干预对直肠癌患者焦虑抑郁状态的影响[J].护理实践与研究, 2010, 10(5): 23.

[3]徐洪莲, 傅传刚.造口术前定位护理现状[J].中华现代护理杂志, 2013, 19(33): 4065.

[4]张志勇, 陈细女. 腹腔镜直肠癌根治切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志, 2005,2(1): 24.

[5]朱守林. 68例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志, 2011, 46(12): 1162.

[6]张茵华. 一例大肠多原发癌术后造口并发伤口感染的护理[J].中华现代护理杂志, 2014, 20(29): 3773.

[7]贾春雨, 梁涛. 延续护理对直肠癌造口患者康复期抑郁程度的影响[J].中华现代护理杂志, 2012, 18(21): 2502.

[8]Dehni N, Schlegel R D, Cunningham C, et al.Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch一anal anastomosis[J].Br J Surg, 1998, 85: 1114.