1例老年重症糖尿病合并环形大疱病患者的护理

2015-04-04赵文州,赵文静,何陆

实用临床医药杂志 2015年2期

赵文州, 赵文静, 何陆

(解放军第202医院内分泌科, 辽宁沈阳, 110812)

关键词:老年人; 糖尿病性大疱病; 重症; 护理

糖尿病性大疱病是糖尿病的一种少见皮肤特异性病变，发病率约为1%[1]，多见于男性[2]。早在1930年首次报道了糖尿病并发水疱病，1967年称之为糖尿病大疱病，发病机制尚未明了，可能与皮肤组织含糖量增高、血中白细胞吞噬力和溶菌率降低、皮肤屏障和保护作用削弱有关[3]，其中糖尿病的微血管病变是病变基本因素[4]，好发于四肢末端及双侧髂骨、骶尾部，也可见于胸腹，个别者累及全身，大小形态各异，可单发或多发，疱壁薄，面积广，进展迅速，一旦合并感染，可导致局部溃烂，处理不当，可继发感染、溃疡、坏疽、截肢等，导致严重不良后果[5]。2013年1月本科收治了1例老年重症糖尿病性合并环形大疱患者，经过精心的治疗和护理，取得了良好效果，现报告如下。

1病例介绍

患者男，74岁，糖尿病病史30年，于2013年1月17日收治入院，近一时期有明显的口干、多饮症状，并且3 d前右下肢出现水疱。肝硬化失偿期、腹水、脾大，病史3年，间断保肝、利尿治疗，现仍有腹胀。糖尿病性视网膜病变史3年。脑血栓病史1年，遗留反应迟钝，记忆力减退，生活基本自理。3年前开始应用胰岛素餐前皮下注射降糖，监测空腹血糖波动于8.9～15.0 mmol/L。4个月前无明显诱因出现双下肢瘀班，轻度水肿，伴双足部麻木，阵发性疼痛。3 d前自觉上述症状加重，同时右下肢自发性巨大水疱形成，无渗漏、破溃，周边红肿。查体：体温36.5 ℃, 脉搏84次/min, 血压168/95 mmHg, BMI 23.9 kg/m2。神志清，反应迟钝，近期记忆力减退。心、肺无明显异常。腹膨隆，肝脏肋下未触及，脾脏肋下约5 cm, 质韧，无结节，无触痛，肝区叩击痛(+)。右下肢胫前可见一19 cm×10 cm大小水疱，波动感，呈椭圆形，疱壁紧张透明，疱液清亮透明，呈淡黄色，周边皮肤红肿，无渗出及破溃，双胫前区及双足皮肤色素沉着，双足干裂，皮温低，双足背动脉搏动未触及。余部未发现水疱形成。入院后白细胞3.44×109、中性粒细胞0.764、血钾3.4 mmol/L、血钙1.860 mmol/L。水疱穿刺液涂片：未查到细菌及真菌。尿(2+)，空腹血糖20.4 mmol/L，糖化血红蛋白10.1%，经会诊后确诊重症糖尿病性大疱病。给予全身抗感染、胰岛素强化治疗控制血糖，同时予补钾、补钙、保肝、改善微循环、营养神经、利尿对症治疗，并保持局部皮肤干燥。大疱局部采取针对性处理，严格执行无菌操作技术，在水疱及周围皮肤常规消毒，用无菌注射器穿刺抽液后，给予低位引流，碘附消毒后以无菌敷料覆盖。护理人员在操作前应洗净双手、戴口罩，护理用物专用，所有敷料均经过高压灭菌，避免发生医源性感染。每日换药2次。患者住院期间因哮喘诱发急性呼衰并肺内感染，予积极抗感染、平喘治疗。经治疗后，血糖控制良好，在6.9～9.2 mmol/L, 低钾、低钙血症纠正，呼吸道不适症状基本缓解。患者住院17 d, 大疱消退、干性结痂，无红肿及渗出，局部略见少许色素沉着，大疱病临床治愈。

2护理

2.1　健康教育与心理护理

老年患者往往对糖尿病性大疱病认识不足，在明确诊断的初期患者及家属存在明显的恐惧和焦虑心理，害怕病变的肢体出现坏死甚至截肢，以及继发全身感染致严重后果。为了减轻患者及家属对这一少见皮肤并发症的焦虑情绪，做好健康教育尤为重要[6]。医护人员通过积极查阅各种文献资料并宣教，使患者及家属充分了解糖尿病性大疱病的相关知识，明确积极治疗糖尿病性大疱病的重要性，做好心理护理，使患者消除焦虑情绪并增强治愈疾病的信心，以积极主动地配合治疗和护理。经护理人员积极完善的健康教育，入院后患者及家均表示积极配合治疗。

2.2　饮食护理

饮食治疗是糖尿病治疗的一项重要的治疗措施，要求患者合理控制膳食，控制每日总热量，按比例摄入营养物质[7]，这对于糖尿病患者血糖的控制、促进糖尿病大疱的缓解非常重要。而长期饮食不当，血糖持续偏高，加之营养摄入相对不足，皮肤抵抗力下降是水疱形成的重要因素[8]，因水疱抽液后导致蛋白质丢失，应嘱患者摄入足够的营养成分和水分，增强免疫力，所以护理时需详细向患者及家属讲解控制饮食与加强营养的重要性，使其按照糖尿病饮食要求合理安排三餐，在控制总热量的同时加强营养，给予高蛋白、富含维生素的糖尿病饮食，以促进大疱愈合，患者腹水应低钠、高钾，避免粗糙的食物，准确记录尿量。

2.3　皮肤护理

碘附是一种刺激小、高效广谱的消毒剂，对细菌、芽孢、病毒及真菌孢子等有较强的杀灭作用，且杀菌作用持久[9]，具有收敛作用，能有效促进创面愈合。发生水疱后尽可能卧床休息，避免挤压，加强水疱局部碘附消毒护理。直径≤3 cm的大疱，指导患者及家属注意保护大疱部位的皮肤，避免搔抓或碰撞，避免水疱表皮破损继发感染，局部碘伏消毒，1～2次/d，保持干燥，避免受压，对直径>3 cm的大疱，严格执行无菌操作技术，在疱壁最低处穿刺引流，无菌敷料覆盖其上，动作轻柔，避免加压包扎，以防损伤大疱表皮及影响局部血液循环[10]。做好床边隔离，减少探视人员以防感染。指导患者着舒适、宽松的棉制衣裤，避免反复摩擦，减少应激。使用气垫床，保持床单元的清洁、平整、干燥，注意翻身、注意局部皮肤的保护，避免碰伤。休息时抬高患肢，利于静脉回流，减少渗出。防止继发感染。

2.4　足部护理

每天评估足部，洗脚水温30～40 ℃，泡脚时间不超过10 min，学会正确修剪趾甲，避免过短，秋冬干燥季节每天涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚保持皮肤润泽，选鞋袜透气性好的，质地松软，大小合适，最好选择纯棉或羊毛袜，可以有效保护好双脚[11-12]。禁止下肢静脉注射，禁用电热毯、热水袋，以免烫伤。

2.5　血糖监测

血糖监测在胰岛素强化治疗糖尿病、控制高血糖过程中起着非常重要的作用。血糖过高会直接影响皮肤创面的愈合，易使创面感染。因此，密切监测血糖情况，每日监测三餐前后指尖血糖，根据血糖及时调整胰岛素用量，尽可能将血糖控制在合理范围，该患者在胰岛素强化治疗后，空腹及餐后2 h指尖血糖波动于6.9～9.2 mmol/L。