1例经脐单孔袖状胃切除术护理体会

2015-04-04杨宁琍,梁辉,管蔚

实用临床医药杂志 2015年14期

1例经脐单孔袖状胃切除术护理体会

杨宁王利, 梁辉, 管蔚

(南京医科大学第一附属医院普外科, 江苏南京, 210029)

关键词:单孔腹腔镜; 袖状胃切除术; 围术期护理; 大陆首例

肥胖是全球的高发病之一，肥胖及相关代谢疾病严重影响了患者的生存时间和生活质量[1]。代谢手术是治疗肥胖长期有效的方法，并成为临床上常规治疗项目[2]。袖状胃切除术是一种新兴的代谢手术术式，具有不改变胃肠道生理结构、不造成营养缺乏的优势，临床上应用较广泛[3]。常规的袖状胃切除手术均可在腹腔镜下完成，传统的腹腔镜手术需在体表进行多点穿刺，术后腹壁上会留下4～5个手术瘢痕，影响美观。微创术应用推动了单孔腹腔镜技术的发展。经脐单孔腹腔镜技术也称为无瘢痕手术，是目前临床上新兴起的一种微创手术。其将传统腹腔镜手术的数个切口并在脐部，通过皮肤皱褶来遮盖切口疤痕，起到“无瘢痕”的效果，经脐单孔袖状胃切除术在国际上只有少数中心开展，本患者尚属大陆首例。

1资料与方法

1.1　一般资料

患者，女，53岁，有家族性肥胖史，身高168 cm, 体质量 90 kg, BMI 31 kg/m2, 入住南京医科大学第一附属医院减重中心，结合病史、体检及辅助检查，医生选择适合患者的袖状胃切除术，由于患者对自身形体美观要求较高，考虑手术后疤痕问题，充分沟通后为患者选择经脐单孔袖状胃切除术。

1.2　方法

经脐孔弧形切开约3 cm切口，建立气腹，分别置入3个5 mm穿刺器。保留幽门以上4 cm胃窦，单孔腔镜下以切割闭合器沿胃大弯走行方向，切除胃的大部和胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积100 mL左右。经由食量减少与限制来达到减重效果。其优点在于胃底部切除后可降低胃饥饿素的分泌，减少饥饿感，安全性较高且并发症比例极低。适合BMI>30 kg/m2无法自律的患者。考虑此患者对减重要求和美容要求较高，能接受不可逆手术，综合考虑为其选择此种术式。

1.3　结果

手术顺利。时间195 min, 无术后早期并发症发生，脐部切口完全凹入脐内，直视不可见。患者术后2 d通气，术后3 d出院。术后1个月复诊，体重82 kg, 腰围缩减4 cm, 臀围缩减5 cm, 无饥饿感，饮食半流质约150 mL, 其余一般情况良好，各项化验指标均正常。术后9个月复诊体重减至75 kg, BMI降至26.5 kg/m2各项化验指标及进食情况均正常。

2 护理

2.1　术前护理

2.1.1心理护理：该手术方式尚属国内首例，患者术前对手术的安全性、手术技术的完善程度以及手术效果存在疑问。术前给予患者耐心、热情地说明腹腔镜手术在各领域的发展，介绍其优越性及相关手术治疗成功的病例，鼓励患者提出自己的顾虑和问题，予以耐心解释，并多鼓励患者多与患者沟通，积极了解患者心理状态与患者建立良好的护患关系，缓解其术前紧张焦虑心理。在减重健康教育中,同伴教育扮演着非常重要的角色。行为科学研究认为，如果信息的传达者和接受者彼此之间的经历相似,关心相同的事情并面临相同的健康问题，那么患者更容易听取接受健康信息,从而个人态度,信念及行为发生改变,有利于减重患者正确掌握健康减重的要领[4]。所以病房采取减重患者之间的探视,利用同伴教育来增加减重患者的信心。由于患者是其亲属介绍住院手术，其亲属也是一名在本科行减重手术的患者，并且减重效果很好，利用亲属之间的同伴教育有效地缓解了患者的焦虑及不安。

2.1.2皮肤护理：皮肤准备是预防切口感染的主要环节，经脐单孔腔镜胃减容术的切口在脐窝，故应做好脐部的皮肤清洁工作。该患者由于腹部脂肪较厚，肚脐内陷较深，故脐部污垢较多，术前给予患者用液状石蜡棉签浸润后清洁再用碘附消毒，但切忌擦破皮肤而影响手术。

2.1.3个案管理师教育：有学者[5]认为个案管理的定义是：一个评估、计划、执行、协调、监测与评价不同选择和服务的过程，透过沟通与现有资源以满足个人的健康需要，以促进有质量和有成本效果的结果。负责个案管理的人员即是个案管理师。病房专职个案管理师对于患者手术前及手术后健康教育负责,采取一对一管理,手术前及时收集患者详细资料来判断患者是否真正适合减重手术。由于该患者所做的袖状胃切除术所以除一般资料收集外,逆流疾病问卷尤其重要，因为此手术后易发生反流性食管炎，术前的逆流疾病问可以帮助卷详细的了解患者胃逆流情况，对预防手术后流性食管炎至关重要。

3术后护理

3.1　术后并发症的预防

术后腹腔内出血多由胃切缘渗血所致。该手术术中并不放置腹腔引流管，所以术后完全依赖于通过对脉搏、血压的监测，对面色及末梢循环情况的观察来排除潜在的出血可能。如有生命征的变化，发现问题及时报告医生。对于脐部切口的护理，由于脐部切口向脐内凹陷，术中难以做到彻底止血、全层缝合，加之所有操作均在此处完成，存在有损伤腹壁下血管的潜在风险，因此，术后早期密切观察切口的出血倾向显得尤为重要。该患者术后生命体征平稳，伤口愈合良好。

3.2　CO2气腹后护理

由于此手术采用全麻方式且术中建立CO2人工气腹，CO2可经微循环入血而致高碳酸血症[6], 持续低流量吸氧，可使肺内充分换气，促使CO2从肺内排出。相反，吸入高浓度氧气，可使呼吸变浅变慢，不利于CO2排出。由于CO2气腹后腹膜后胃肠道浆膜下血管扩张, CO2弥散入血产生高碳酸血症和酸中毒，故术后须严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状，当患者麻醉清醒后，指导做胸式快速深呼吸，给予低流量持续吸氧，定时协助翻身，拍背，以促进痰液及体内积聚的CO2排出。患者术后呼吸正常，能很好地配合术后护理。

3.3　术后早期活动

患者术后护理人员即指导其床上活动，协助患者翻身、坐起、活动四肢等。定时督促及协助患者术后早期踝泵运动和床上抬臀运动，以加快各系统的功能恢复，预防下肢静脉血栓的形成，还能有效促进肠蠕动，预防肠粘连和及早恢复胃肠功能。此患者术后8 h即下床活动。

3.4　恶心呕吐护理

由于此手术是经脐单孔腔镜沿胃大弯走行方向，切除胃的大部，保留容积在100 mL左右，胃容量大大减小，手术后小胃囊压力升高，导致胃液发生食管逆流，患者因此术后2 h出现恶心呕吐，另术中CO2气腹对会引起脑血管扩张，导致颅内压升高，也是恶心呕吐的潜在因素[7]。安慰患者做好解释工作，床头抬高10～15°，减轻吻合口张力，呕吐严重不止可给予氧氯普胺10 mg肌肉注射。呕吐时保持呼吸道通畅，防止发生呛咳窒息。另外做好患者舒适护理，给予患者口腔护理，保持口腔清洁来缓解恶心呕吐的现象。

3.5　疼痛护理

术后患者主诉胃部疼痛，疼痛与腔镜气腹后大量气体未能排出体内有关，除给予低流量持续吸氧，还要向患者耐心详细的解释，减轻因疼痛引起的恐惧不安。术后的切口疼痛会影响患者的呼吸幅度,同时因惧怕咳嗽, 易导致肺部痰液的坠积，从而使潮气量和功能残气量减少，引起肺不张和肺部感染[8]。结合该患者术前评估资料，了解患者术前顾虑较多，加上女患者对手术后疼痛的耐受性较低，多与患者进行有效的沟通，建立良好的护患关系，增加患者对护理人员的信任感，及时把不同程度的疼痛反馈给护理人员，对其做出相应的指导及安慰。术后耐心讲解手术疼痛的必然性，利用病房病友及家属之间的安慰来分散患者对疼痛的注意力，有效减轻患者疼痛感。

3.6　饮食护理

患者术后给予禁食禁饮，麻醉清醒后即给予进食少量温开水，每半小时由护士喂食，每次少于5 mL, 患者进食后无腹疼，腹胀现象，术后2 d通气。通气后给予清流质饮食，少量多餐，每次进餐后督促患者下床活动，防止活动减少引起胃排空减慢造成的腹胀及恶心呕吐。

3.7　出院指导

出院前指导患者术后1周以清流质饮食为

主，术后2～3周以流质饮食为主，第3周至第12周以软质饮食为主，术后第12周以上低热量均衡饮食即可。注意进食速度宜放慢，少量多餐、细嚼慢咽(咀嚼至少25次以上)，为的是预防胃幽门处阻塞、呕吐等情形发生。经手术后，初期的胃仅能容纳少量的容量，而最后也仅能容纳半杯至1杯(120～240 mL)的容量。当吃的食物容量大于胃容量就会腹胀或呕吐，若胃有感觉不适，并有呕吐的情形发生时，应避免再进食。每天除正常饮食外至少饮用6～8杯(1 500～2 000 mL)的水分，以预防脱水及便秘。进食时，避免喝水及喝汤，可在两餐间或餐后30～45 min再摄取水分。胃缩小手术由于胃体积减小造成胃部压力增高，患者易有胃酸逆流现象，所以术后要指导患者避免进食甜食，术后3个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激性食物。

除详细的饮食指导外，减重手术后的个案管理也是必不可少的。本院为患者制定了完整的复诊计划，通过网络,电话了解患者术后状况同时督促患者术后复诊检查。复诊除了必要的血液检验和检查外，还有患者体重，三围的测量以及影像资料的收集，通过复诊可以了解患者饮食，运动等情况，帮助其有效健康的减重，避免术后并发症的发生。

参考文献

[1]Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9): 948.

[2]李威杰.减重外科的发展历程及前景[J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12(12): 891.

[3]梁辉, 吴鸿浩. 从减重手术的历史看减重术式的选择[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(11): 11.

[4]胡勃, 林武. 同伴教育和同伴自愿互助与疾病的预防[J]. 实用临床医学, 2009, 10(11): 136.

[5]虞美秀, 林秋芬, 魏玲玲. 个案管理与临床路径[J]. 护理学杂志, 1997, 44(5): 23.

[6]骆莲聪, 曾立人, 陈玉云. 腹腔镜下结肠、直肠癌根治术的围术期护理[J].当代护士, 2009, 17(8): 47.

[7]王燕萍, 洪惠芸. 腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J]．局解手术学杂志, 2005, 14(6): 431.

[8]王黎滨. 腹腔镜结直肠癌根治联合胆囊切除术后呼吸道的护理[J].护士进修杂志, 2010, 25(1): 94.

[9]刘平伟, 张春晓, 周剑, 等. 腹腔镜与传统开腹术治疗直肠癌的手术并发症比较[J].医学信息, 2007, 20(11): 983.

基金项目:南京医科大学医患沟通校级重点项目(2013001)

收稿日期:2015-03-01