带蒂腹股沟皮瓣转移修复手部毁损伤的护理体会

2015-04-04汤春兰,薛罗前,许娴等

实用临床医药杂志 2015年14期

关键词：护理

汤春兰, 薛罗前, 许娴, 陈双芹

(江苏省兴化市人民医院手足外科, 江苏兴化, 225700)

关键词:带蒂皮瓣; 转移修复; 手毁损伤; 护理

本科2013年6月—2014年6月对4例严重手部毁损伤患者施行了带蒂腹股沟皮瓣转移修复术，获得了满意的效果，现将护理体会汇报如下。

1资料与方法

本组共4例患者，男3例(年龄45～48岁)，女1例(年龄36岁)，创伤原因为机器绞扎伤3例、重物砸伤1例。患者中, 3例合并指骨骨折，1例为广泛皮肤软组织撕脱伤。

手术均在全麻或臂丛联合硬麻外麻醉下进行。皮瓣设计以腹股沟韧带下约2.5 cm股动脉搏动处，即旋髂浅动脉起始点为关键点，以该点与髂前上棘的连线为皮瓣轴心线；皮瓣切取范围：上界在腹股沟韧带上10 cm左右，下界在腹股沟韧带下5 cm左右，内界在股动脉外侧，外界沿髂嵴延伸；皮瓣解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面；外侧为臀筋膜和股深筋膜表面。根据受区需要，在轴心线的两侧切取面积与缺损面积相当大小的皮瓣，由外侧向内侧，紧贴腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连，保留蒂宽约4 cm, 以保证皮瓣血供。供区创面可直接减张缝合或皮片移植覆盖，皮瓣的蒂部两侧缘相对缝合，形成皮管，而后将皮瓣和受区缝合，皮管根部及供皮区皮下置引流皮片2～4根，油纱覆盖减张缝合区，无菌敷料包扎。术后患侧髋关节与患侧膝关节应保持屈曲位，以缓解供区皮肤张力，同时要避免术后剧烈咳嗽。

2结果

4例手术皮瓣在术后3～4周进行断蒂术[1], 皮瓣全部成活，皮瓣厚度适宜，质地较手部皮肤柔软，Kleinert评定法显示2例手部功能恢复非常好，1例良好，1例普通。手指(拇)屈伸能握大物件，Highetd单块肌肉分级评价为2例正常，1例良好，1例中等。

3护理

3.1　术前护理

3.1.1心理护理：手部的意外损伤会使患者精神受到强烈的刺激，特别是年轻的患者，除了对手术感到紧张、恐惧外，还担心手毁损对今后的生活、美观造成影响。因焦虑的严重程度与术后恢复程度成负线性关系[2-3], 因此术前要对患者进行心理疏导，向患者及家属共同讲解手术的方式、病程时间、术后功能恢复的最大程度等，以缓解患者的焦虑、紧张情绪，从而积极配合治疗、护理。

3.1.2伤口处理：患者看到自己健康的手变得血肉模糊，会加重恐惧心理，所以在患者入院后应立即配合医生为患者进行包扎，并让患者转过头或闭上眼睛，避免留下阴影。若病情许可，可适当使用止痛药物，但是应尽快进行手术治疗。

3.2　术后护理

3.2.1心理护理：术后要为患者安排一个整洁、安静舒适的病房环境，让家属陪伴患者，给患者温馨的环境。护士要关心、同情患者，多与患者交流、沟通，建立良好的护患关系。向患者讲解紧张的情绪会影响手术的成功率，也会影响切口的愈合。让同种病例恢复期的患者进行现身说教，鼓励患者说出内心的痛苦及担忧，鼓励患者多与他人交流，使其感受到大家的关心，帮助患者增强恢复的信心。

3.2.2饮食护理：手术创伤大，营养消耗较多，且术后卧床时间较长，出汗多，故应指导患者进食高蛋白、高维生素、丰富纤维素、易消化的饮食，禁食酸辣刺激性饮食，每日饮水>2 000 mL, 保持大便通畅。

3.2.3环境要求：病房要保持室温23～25 ℃, 湿度60%～70%，定时开窗通风，保持病室的安静，限制探视人员。每日进行地面及物品的清洁、消毒，每日行循环风紫外线空气消毒1 h，绝对禁烟，并告知患者香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞与痉挛，从而影响皮瓣的成活。

3.2.4疼痛护理：患者在麻醉药效消失后会感到疼痛，1 d内疼痛较明显[4]。术后遵医嘱给予止痛剂、解痉活血等药物治疗，密切观察药物的疗效及有无恶心、呕吐等不良反应。每日对患者进行疼痛评分，了解患者疼痛的程度，并及时给予干预措施。

3.2.5体位摆放与活动指导：患者术后患肢需要固定于腹部3～4周，应在患肢肘腕部垫软枕，使其略高于心脏5～10 cm, 以利于静脉及淋巴的回流，减轻组织水肿。皮瓣固定的好坏，直接影响手术的成败[5]。术后常用绷带束缚患侧肢体，协助患者更换有弹力的套头衫，将患肢套在衣服里面，既能保暖、保护隐私，又具有束缚患肢的作用，可避免牵拉皮瓣，防止皮瓣撕脱。术后3 d要绝对卧床休息，床头抬高10～30°，避免大幅度改变体位。1周后取半坐卧位，10～14 d后鼓励患者下床活动。术后1周绝对卧床期间，皮瓣处置于正确位置且不受压为宜[6]。由于手部固定时间较长，患者易发生肩、肘、腕关节及健指指间关节僵硬，虎口挛缩等，在术后第2天就应进行关节的活动[7]。帮助患者固定患手的情况下，主动及被动活动患侧肩、肘、腕关节，包括肩内收、外旋及提肩运动，肘腕关节的屈伸运动，并指导进行前臂及上臂的肌肉等张收缩。

3.2.6皮瓣观察及护理：术后24 h为血管危象高峰期，要密切观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈情况、肿胀程度、蒂部有无扭曲受压及局部伤口的渗血情况等。① 皮瓣的颜色：正常皮瓣呈淡红或微红色，要与正常腹壁皮肤进行对比，若颜色苍白或青紫，则提示血液循环不良，要及时给予处理; ② 皮瓣的温度：术后皮温一般较低，3 h内恢复[8]。正常皮瓣为33～35 ℃, 如温度低于健侧皮温3 ℃, 并有颜色的改变，提示血液循环不良，需要立即处理; ③ 毛细血管充盈时间：正常时间为1～2 s, 静脉回流障碍时先缩短后消失，动脉充盈不足时表现为延长，如果超过5 s或消失时，要考虑血液循环障碍; ④ 皮瓣的肿胀程度：术后皮瓣稍肿胀，为创伤后组织水肿及炎症反应，一般3～7 d可逐渐消退[9]。如皮瓣持续肿胀，且皮肤张力高，应汇报医生查明原因，必要时可间断拆除部分缝线，以减轻局部压力，保证皮瓣的血供[10]。皮瓣的蒂部扭转与牵拉会引起静脉回流障碍，引起血管危象，手术应保证蒂部留有一定的长度，术后要密切观察蒂部的松紧度，防止扭转与牵拉，并要观察局部伤口的渗血情况，保持局部的清洁干燥，如渗血较多应及时更换敷料，并注意观察生命体征的变化，保证充足的血容量。术后3 d每30 min观察1次，后改为1 h观察1次，1周后改为3～4 h观察1次，直至断蒂前要每班观察。

3.2.7断蒂后的康复指导：术后3周行断蒂术，由于患肢固定腹部时间长，虽然进行了主动及被动的患肢功能锻炼，但是都会存在不同程度的肩肘腕部关节的僵硬，护理人员要安慰患者，告之术后均会存在不同程度的关节僵硬，正确的功能锻炼对患者手部功能的恢复至关重要。通过循序渐进的功能锻炼，一般都能将关节活动到正常关节活动范围。指导患者从远指间关节，近指间关节，掌指关节，掌大关节到腕关节、肘关节、肩关节循序渐进地活动，鼓励患者练习手指屈伸、对指活动，肘关节屈伸、前臂的旋前、旋后，间关节的内收、外旋及耸肩等动作，促进患肢功能的恢复，并配以局部热敷等则效果更佳。必要时可以增加用微波进行局部理疗。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学[M].第2版.北京: 人民军医出版社, 1999: 1764.

[2]张心天.医学心理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1994: 188.

[3]石秀霞, 郦伟丽, 郭巧英, 等. 游离股前外侧皮瓣移植修复四肢组织缺损41例的术后护理[J]. 护理与康复, 2013, 12(5): 434.

[4]张伟阳. 腹部皮瓣转移术治疗手外伤的护理体会[J].临床合理用药杂志, 2014(19): 173.

[5]吕式媛. 创伤骨科护理学[M].北京: 人民卫生出版社, 1998: 213.

[6] 李寒梅. 带蒂腹股沟皮瓣移植修复手外伤30例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2014, 19(18): 70.

[7]田军艳, 赵亚茹. 议腹部皮瓣修复术的护理[J].中外健康文摘, 2014 (16): 270.

[8]陈祖芳.25例手指皮瓣术后护理[J].当代护士: 学术版, 2014(3):36.

[9]吴娟, 温翠琪, 肖惠璇.58例皮瓣移植病人的护理[J].全科护理, 2014(5): 423.

[10]顾玉东. 皮瓣的静脉危象及其处理[J]. 中华手外科杂志, 1996, 12(3): 131.

收稿日期:2015-02-22