1例右锁骨下静脉临时起搏治疗电极穿孔至胸壁的抢救护理

杨 芳，华 雨，高志霞，沈 菲，卞凤丽

(江苏省无锡市人民医院心脏重症监护室，江苏无锡，214023)

起搏器相关心肌穿孔是指永久或临时性心脏起搏器植入术中，电极误穿透心肌进入心包腔，甚至进入胸腔而带来相应危害的一种并发症［1］。心脏穿孔是起搏器置入术后少见但却最严重的并发症之一，据文献报道该并发症的发生率从0.4% ～5.2%，且近年来发生率保持在较低水平，约1%［2－5］。高龄患者心肌条件相对较差，存在缺血性心肌坏死、心力衰竭时的心肌变薄以及心肌纤维化程度加重等都使心肌穿孔更易发生。起搏器电极穿孔后多位于心包腔内，多数表现为起搏器的感知和起搏器功能异常，患者有胸痛或膈肌搏动症状，严重时可发生心包填塞甚至猝死［6］。临时起搏95%以上采用经静脉途径，一般临床上采取右侧股静脉、右颈内静脉、左锁骨下静脉入径较多。当血管畸形等情况下，可考虑右侧锁骨下静脉入径。但右侧锁骨下静脉与上腔静脉之间以及右心房与三尖瓣环之间有两个方向相反的夹角，较难进入右心室［7］。2014年10月本科收治了1例经右锁骨下静脉行临时起搏治疗心肌穿孔后电极拔除术的患者，经过积极治疗，患者病情稳定出院。现将该病例的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，72岁，因诊断为“急性下壁心肌梗死、高度房室传导阻滞、交界性异搏”于2014年10月1日收住当地基层医院，予抗凝、抗血小板、临时起搏器应用等治疗。住院期第6日心电监护提示起搏器起搏带动不良，第8日冠脉造影提示起搏器电极位于心影外，考虑“临时起搏器电极穿孔”，为进一步治疗转入我院治疗。入院时患者神志清，两肺呼吸音粗，两肺未及罗音，心率62 次/min，窦性心律，BP:97/60 mmHg，右锁骨下临时起搏器电极保留在位，在心尖部处皮肤可触及异物凸起感。入院后予调脂稳定斑块、活血化瘀、营养心脏等治疗。胸部CT提示:两下肺少许间质性改变，两侧胸腔少量积液，心影增大，起搏器导管远端穿出心脏达胸壁，不排除左室穿孔;心超提示:左室下壁收缩活动欠佳，二尖瓣中度反流。10月13日完善术前准备后，在心超、心外科、麻醉科多科技术支持下，予以全麻、气管插管、全自动除颤仪应用，在DSA下缓慢退出临时起搏电极。术后患者血压、心率平稳，多次床边心超提示少量心包积液(剑突下0.6 cm左右)未增多，患者清醒后拔除气管插管，安返病房实施严密监护治疗及针对性护理措施，患者病情日趋稳定。于临时起搏电极拔除后4日出院，随访观察，1个月后复查心脏超声检查未见心包积液。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 制定手术方案:由于患者高龄、急性心肌梗死、长时间卧床等高危因素，同时冠脉造影提示起搏器电极位于心影外，如行电极拔除术有可能出现心包填塞、血流动力学不稳定，手术风险很大。针对这个的具体情况，本科组织影像科、胸外科、呼吸科、麻醉科、心外科、心功能科多科医生会诊，制定详细周密的手术方案，拟定手术在心外科、麻醉科、心超室多科支持下于复合式手术室的DSA下进行。同时导管室护士在术前至病房进行访视，全面了解和掌握患者的整体情况，从护理角度预见手术中可能出现的问题，完善各项物品、器械准备。

2.1.2 病情观察:患者胸部CT提示临时起搏电极已至肋间隙，不排除左室穿孔，病情危重，随时可能出现心包填塞、恶性心律失常等风险，护理人员密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁、心率增快、全身冷汗、面色苍白、血压下降、脉压减小等心包填塞的症状以及心律变化，向患者强调一旦有不适症状要及时告知医护人员。针对可能发生的病情变化进行风险评估，制定各种应急预案和护理措施，做到防患于未然，及时发现病情变化先兆，做好抢救准备。本例患者由于术前了解了相关并发症症状，与护理人员之间沟通较多，护士能够第一时间掌握患者的主诉。在术前未发生心包填塞。

2.1.3 体位护理:向患者讲明卧床休息的重要性，取平卧位或左侧卧位，避免术侧上臂抬高或外展活动以及大幅度翻身、屏气、用力咳嗽、排便不畅等致出血或加重电极移位的动作，健侧可适当活动［8］。

2.1.4 心理护理:由于患者手术风险大，存在严重的心理负担。因此在临床护理中护士通过询问、交谈及观察，对患者及家属的住院后、手术前后情绪进行评估，针对其不同表现，由经过专业培训的专科护士与其沟通，根据医生的治疗对策，耐心解释患者提出的问题，通过沟通使患者从心理上接受、配合治疗，有针对性的做好患者的心理调适，消除患者术前焦虑、紧张情绪，使患者以良好的心态面对手术，为手术的成功打好了基础。同时了解患者家庭支持系统情况，让家属配合对患者的心理支持，使病人感受家庭、亲人的温暖。

2.1.5 常规准备:患者在电极拔除过程中有出现心包填塞、血流动力学不稳定的可能，需要紧急开胸手术，因此在术前我们按心脏手术做好相关的如肠道准备、皮肤准备、实验室检查等。

2.2 术中监护

复合式手术室准备好各种抢救药物及全自动体外除颤仪、心电监护;麻醉师做好气管插管呼吸道维护;心血管外科做好开胸手术准备;导管室护士熟练掌握心脏急救技术，以便及时准确处理拔除过程中出现的急性心包填塞、心律失常、血流动力学变化等情况。密切观察起搏电极拔除过程中心律、心率、血压和氧饱和度、心影大小的变化。拔除电极后手术医生透视下动态观察有无心包填塞征象，心超医生每15 min做床边心超，持续观察1小时，心包积液量(剑突下0.6cm左右)未增多，患者清醒后拔除气管插管安返病房。

2.3 术后护理

2.3.1 及早判断与识别心包填塞的发生:患者起搏电极拔除后心超提示有少量心包积液(剑突下0.6 cm左右)，回室后每4h心超动态探查心包积液量情况，连续观察8h。胸闷和气促往往是心包填塞的首发症状，出冷汗、烦躁、颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音低钝伴血压下降是其主要体征，护理人员充分了解心包填塞的症状，密切观察病情，及时发现心包填塞的先兆，对及时抢救至关重要［9］。该患者在电极拔除后未发生心包填塞。

2.3.2 全麻后护理:返室后遵医嘱予心电、血压、血氧饱和度监测，注意生命体征和病情变化。给予半卧位，指导并鼓励病人有效咳嗽、深呼吸和排痰，预防并发症。

2.3.3 活动指导与饮食指导:术后4h让患者卧床休息，减少不必要的搬动和翻身。给予鼻导管低流量吸氧。4h后协助患者在床上翻身、活动四肢。术后按医嘱从流质到半流质饮食逐渐过渡到软食。指导患者食用含纤维素多的食物，少食多餐，告诉患者勿用力排便，当排便不畅时可适当使用缓泻剂。

2.3.4 伤口护理:患者临时起搏电极置入途径为右锁骨下静脉，电极拔除后，穿刺点予无菌纱布覆盖，观察有无渗血、渗液。1 d后观察患者穿刺点伤口无渗血、渗液，预后好。

3 讨论

临床急性下壁、右室心肌梗死常导致房室传导阻滞等缓慢性心律失常，如果血流动力学不稳定、严重的缓慢心律失常出现症状时，临时起搏可有效提高心率，增加心输出量，提高心功能，维持血压稳定［10－12］。临时起搏导线为双极导线，较硬，在放置时，动作过于粗暴、导线到位后张力过大、缝线固定导线时随意推送导线均可引起穿孔［13］。本文报道的患者为急性下壁心肌梗死的老年女性，其穿孔的特点为:① 穿孔位置较深，直至胸壁;②不能排除电极穿过左室;③ 拔除电极有发生急性心包填塞，甚至死亡的可能。分析其心肌穿孔可能与其基础疾病致心肌情况差、高龄、电极导管质地较硬、临时起搏入径选择、起搏电极插入过深、手术者操作因素等有关，损伤右室局部，穿透心包膜和肋间隙致心肌穿孔。有文献报道急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞的患者采用主动电极行右室流出道间隔部起搏，安全、稳定，优于传统右室心尖部起搏部位［14］。回顾本例患者的抢救护理过程可以发现，充分的术前多科准备是手术成功的前提;电极拔除应在具备紧急开胸抢救能力情况下缓慢拔出电极，术中术后密切观察病情变化，及早识别心包填塞是抢救成功的关键;同时加强各项护理措施，减少各类并发症，均有助于促进心肌穿孔患者的良好转归。而且本例患者的救治护理也为以后的护理工作提供了警示，在护理与观察临时起搏患者时，要有扎实的心电图理论基础以及分析判断能力。密切观察ST段改变，既可以了解是否有电极移位，又可以判断是否安置电极操作中损伤致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示电极与心内膜接触良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接触过紧有心肌穿孔的危险;ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有电极移位的危险［15］。

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