早产儿新生儿肺透明膜病高危因素的研究进展

韩梅盈，邹卉，梁莹莹，许平(泰山医学院聊城临床学院，山东聊城5000;聊城市人民医院)

早产儿新生儿肺透明膜病高危因素的研究进展

韩梅盈1，邹卉1，梁莹莹1，许平2
(1泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000;2聊城市人民医院)

摘要:新生儿肺透明膜病(HMD)作为早期新生儿最常见的急危重呼吸系统疾病，严重威胁新生儿尤其是早产

儿的生命安全和健康。此文综述了早产儿肺透明膜病的影响因素，包括早产儿胎龄、出生体质量、性别、宫内窘迫或窒息史、产前皮质激素应用、双胎或多胎、母亲高龄、孕母糖尿病、孕母高血压、胎膜早破、分娩方式及其他因素等，以指导早产儿HMD的防治，减少其发生率，改善患儿预后。

关键词:肺透明膜病;呼吸窘迫综合征;婴儿，早产;新生儿;高危因素

新生儿肺透明膜病(HMD)，又称呼吸窘迫综合征(RDS)，是由多种致病因素导致肺表面活性物质(PS)缺乏所致，新生儿在出生时及出生后的较短时期内出现呼吸窘迫表现并呈进行性加重的临床综合征。近年，随着剖宫产率的增加、辅助生育技术的临床应用、育龄女性妇产科操作经历的增加、孕母病理妊娠等因素，早产发生率呈上升趋势［1］。伴随NICU诊疗水平的提高，所救治早产儿趋于小胎龄化，早产儿HMD已是国内新生儿科(尤其是NICU)的常见病、多发病。且HMD是新生儿尤其是早产儿的主要死因之一，部分患儿经抢救存活后，肺功能和神经系统会造成损伤，影响未来的生长发育和生命质量，因此日益受到关注和重视。本文就早产儿HMD的影响因素作一综述。

1　胎龄

2010年欧洲新生儿数据库显示:胎龄24～25周新生儿HMD的发生率为92%，26～27周为88%，28～29周为76%，30～31周为57%;瑞典2010报道的6 674例早产儿的调查研究显示:胎龄32～34+6周下降至30.5%;美国医学会统计显示:胎龄35～36+6周为8.8%，而37周以上者不足5%。田青等［2］对2010～2011年34 572例活产新生儿的调查显示:新生儿HMD发生率为8.81%，胎龄小于28周新生儿HMD的发生率为55.17%，28～31+6周为45.36%，32～33+6周为21.91%，34～36+6周为5.79%，37～38+6周为0.21%，39～42周为0.08%，﹥42周为0。多项研究调查数据表明:胎龄(尤其＜35周)愈小，新生儿HMD发生率愈高。考虑其与早产儿成熟度较低，PS合成较少密切相关。预防早产(尤其孕周小于35周)是减少HMD发生率的重要措施。

2　出生体质量

Klinger等研究指出极低出生体质量(VLBWI)儿HMD发生率约为60%。Fehlmann等［3］对5 991 例VLBWI调查:小于750 g新生儿HMD发生率为90%，750～999 g为88%，1 000～1 249 g为76%，1 250～1 500 g为60%。出生体质量(尤其＜1.5 kg)愈小，新生儿HMD发生率愈高。早产儿HMD发生率与出生体质量呈负相关，认为其与新生儿发育成熟度较低、PS量和活性不足密切相关。预防早产和或加强围产期保健，缓解胎儿宫内生长受限，或可减少HMD发生率。

3　性别

有学者研究发现，因HMD死亡的患儿中男婴比例远远高于女婴。Anadkat等［4］2012年研究报道:不同性别(近)足月儿HMD发生率有统计学差异，男婴患病率高于女婴。Steen等［5］对32 090例双胞胎的研究中指出，女-女双胞胎呼吸障碍的发生率、早期新生儿病死率低于男-男双胞胎;男-女双胞胎中同胞女婴对男婴有保护作用。认为男婴HMD发生率高的原因可能与睾酮延缓肺成熟有关。对早产男婴采取相对宽松的防治诊疗指征，或可改善部分HMD患儿预后。

4　宫内窘迫或窒息

窒息儿HMD的发生率是非窒息儿的5倍。HMD患儿胸片分级越高，有宫内窘迫和(或)窒息

史患儿所占比重越大，且发现合并窒息的患儿HMD病情较重。认为宫内窘迫和(或)窒息导致新生儿缺氧及酸中毒、血管痉挛、血管内皮损伤，使肺泡毛细血管通透性增加，液体漏出，进而使肺间质水肿。纤维蛋白沉积于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜，阻碍气体弥散，抑制PS合成和释放，加重HMD。加强产儿科合作，有效预防和抢救窒息，或可降低HMD发生率，减轻其严重程度。

5　产前皮质激素的应用

Liggins等1972年首先报道使用糖皮质激素可促进胎肺成熟。Kattner等研究证实糖皮质激素可显著降低新生儿HMD的发生率与病死率。廖志等［6］应用国际Cochrane协作网对有关HMD预防及治疗的随机和半随机对照试验进行了系统评价，指出予母亲产前皮质激素治疗可明显降低HMD发生率及新生儿病死率，且无明显不良作用。Enquobahrie等［7］2011年研究指出:对距离前次产前皮质激素治疗2周以上，孕周小于34周并有先兆早产征象的妊娠妇女，在其分娩前给予皮质激素可显著降低HMD风险，且不增加母儿近期不良反应发生率。

6　双胎、多胎

美围产专家Donovan等通过借助国家儿童健康和人类发展研究所的新生儿研究网络，调查研究多对VLBWI双胞胎，发现低体质量双胎与低体质量及低胎龄的单胎相比新生儿HMD发病率更高。Hruby等［8］122例三胞胎的调查研究证实，多胎HMD的发病率明显高于全国平均水平。故减少非自然因素所致双胎或多胎，或可减少HMD发生概率。

7　母亲高龄

意大利Dani等首次观察到母亲高龄是新生儿HMD危险因素之一。Sobczak等［9］也证实母亲高龄为新生儿HMD高危因素。秦振庭等围产新生儿医学研究报道母亲高龄的新生儿HMD的发生率较高。考虑可能与高龄母亲身体条件较差及患妊娠合并症的概率增加有关。进行健康教育，提倡孕母适龄孕育，避免低龄或高龄生育，或可降低HMD发生率。

8　孕母糖尿病

Vignoles等［10］对34孕周后分娩早产儿的孕母3 237例(其中妊娠期糖尿病孕母166例)的研究发现，孕母妊娠期糖尿病为早产儿呼吸衰竭的独立危险因素。亦有学者发现糖尿病母亲，无论糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病，即使无其他影响因素，新生儿HMD发生率增加5～6倍，尤其母亲为A、B、C级且血糖水平未控制至正常者HMD发生率增加更显著。考虑因母体因素胎儿形成高胰岛素血症，而胰岛素可拮抗糖皮质激素对PS合成的促进作用，使PS合成受阻，减慢肺成熟，增加HMD发生率。积极进行健康教育，综合控制血糖水平至正常，或可减少HMD发生率。

9　孕母高血压

Beydoun等研究发现患高血压的母亲所生的婴儿患HMD的风险增加了5倍。Cruz等［11］研究发现分别患有妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠、轻度子痫前期母亲所生新生儿HMD发病率递减，但都高于正常。考虑母亲高血压时，子宫、胎盘动脉血管痉挛、梗死致胎儿低血压、低灌流、低氧，胎肺发育直接受到影响，使新生儿HMD发生率增加。朱燕等2012年对10万余例早产儿的多中心调查显示:妊娠期高血压组与无妊娠期高血压组早产儿HMD发病率无统计学差异。然而，Langeveld等［12］对全国7年间妊高症母亲所产34～37周胎龄的早产儿的调查研究发现这些早产儿的HMD发病率较低，认为孕母合并高血压疾病是新生儿呼吸系统疾病的保护因素。

10　胎膜早破

胎膜早破对早产HMD的影响仍存争议。Namavar等［13］关于早产儿胎膜早破时间与肺成熟度的研究发现:胎膜早破早产儿的肺发育较无胎膜早破的早产儿更成熟，HMD的发生率较低;并指出在一定的时间范围，胎膜早破对早产儿HMD的发生有保护作用。庞永红等［14］对1 079例早产儿资料的调查结果也发现胎膜早破与HMD的发生呈负相关。Shimoya等［15］观察到仅合并有绒毛膜羊膜炎的胎膜早破与新生儿HMD发生率相关，考虑可能与孕母绒毛膜羊膜炎时胎儿血清细胞因子IL-6刺激胎儿PS合成及表达，进而产生促肺成熟效应有关。然而与之相反，Piazze等［16］在胎膜早破早产儿的羊水指数的研究中发现:胎膜早破合并羊水过少时，新生儿HMD发生率显著增加。Melamed等［17］将32～34周胎膜早破组与同胎龄自发性早产组新生儿比较发现:胎膜早破组HMD发生率比较高。

11　分娩方式

Gerten等［18］研究发现:各胎龄新生儿，经剖宫产，尤其是宫缩未发动择期剖宫产者，新生儿HMD的发病率均高于阴道分娩组。沙小丹于2012年所做的10万余新生儿前瞻性多中心研究也证实这一观点。考虑剖宫产，尤其是无宫缩剖宫产，缺乏正常分娩时的宫缩刺激，使肾上腺素及肾上腺皮质激素的分泌增量不足，促使HMD发生机会增加。适当加强剖宫产指征管理，或可减少HMD发生率。

12　其他因素

赵凯红等2014年对264例活产试管新生儿的调查研究显示:试管婴儿组新生儿HMD患病率显著高于自然受孕组。Anadkat等［4］2011年研究发现:母亲孕产次与新生儿HMD有关。2010年邓睿等［19］研究结果显示:胎盘异常(前置、早剥等)是(近)足月儿发生HMD的高危因素。多种因素导致的羊水污染，引起胎儿肺组织PS合成受抑制或被灭活，诱发HMD。脐带异常(缠绕、扭转、水肿、打结、过细等)，肺血管供血供氧受限，出现胎儿宫内窘迫、生长受限，甚至导致畸胎、死胎，或为规避这些高危结局采取剖宫产等可促使HMD的发生。母婴中重度RH血型不合，可使患儿胰岛细胞代偿增生，发生高胰岛素血症，抑制PS分泌，增加HMD发生率。Limbach等［20］2011年报道了1例重症RDS患儿经传统治疗(PS替代治疗、呼吸机辅助通气等)无效后死亡，尸体解剖及病理证实其为α1-抗胰蛋白酶缺乏症的隐性纯合子。Shen等［21］研究发现我国汉族早产儿中一氧化氮合成酶基因中SNP rs1799983的遗传变异可能与早产儿HMD的病理生理发生过程有关，尤其是胎龄26～33周，出生体质量小于1.5 kg的早产儿。已有发生HMD病史者，以后分娩HMD患儿的机会增加。肺表面活性物质蛋白B(SPB)遗传缺陷、SPA基因变异及ABCA3基因突变等，使患儿肺缺乏成熟的SPB，加工错误的SPC前肽堆积，PS释放受阻或不能发挥作用，使肺表面张力居高不下，导致广泛肺泡损伤，HMD发生。

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收稿日期:( 2015-07-03)

通信作者:许平

文章编号:1002-266X(2015)37-0101-03

文献标志码:A

中图分类号:R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.041