神经系统疾病与快速眼球运动睡眠行为异常

张熙

·睡眠医学大论坛·

神经系统疾病与快速眼球运动睡眠行为异常

张熙

主讲者为中国人民解放军总医院老年神经内科专家、中国睡眠研究会副理事长、主任医师、教授

正常人的睡眠呈周期性。每个周期由非快速眼球运动(Non-rapid Eye Movement,NREM)睡眠及其随后的快速眼球运动(Rapid Eye Movement,REM)睡眠组成。通常每晚有3～5个这样的NREM/REM睡眠周期。正常人REM睡眠期有三个特点：1)低电压混合频率脑电波；2)快速眼球运动；3)低下颏肌电张力。

异态睡眠是发生在入睡时、睡眠期间或从睡眠中醒来时的各种令人不愉快的生理事件或体验，包括NREM异态睡眠(意识模糊性觉醒、睡行症、睡惊)、REM异态睡眠(RBD、梦魇、复发性孤立性睡瘫)和其他异态睡眠(睡眠相关性分离性障碍、睡眠遗尿、爆炸头综合征、睡眠相关性幻觉、睡眠相关饮食障碍等)。

快速眼球运动睡眠行为异常(REM Sleep Behavior Disorder，RBD)是异态睡眠的一种，是发生在REM睡眠期的异态睡眠，特点是在REM睡眠期缺少正常肌张力迟缓表现，伴随带有暴力性质的梦境扮演行为。梦中肢体和身体动作通常表现为某种暴力形式(如敲击墙壁、踢腿)，并且可伴随特征性的情绪语言。运动与梦境内容有关(“踢袭击者”)，但病人从事件中唤醒后，对事件期间所发生的和梦到的内容可记得或不记得。事件可导致病人或床伴的严重伤害，通常每周发作3～4次。由于是在REM睡眠期间发作，多见于凌晨时段(后半夜)，男性病人多于女性，绝大部分是在50岁后发病。

RBD多导睡眠图(PSG)特点：同步视频PSG检查是确诊RBD的金标准，最显著的PSG特征可表现紧张性和时相性异常的肌电活动。R睡眠期持续肌电活动(紧张性活动)定义为：一帧REM睡眠记录中，至少50%以上时间记录到颏肌电振幅高于NREM睡眠期最小振幅。REM睡眠期多发短暂肌电活动(时相性活动)定义为：30 sREM睡眠记录帧中，分成10个3 s小帧，至少5个小帧(50%)含有爆发的短暂肌电活动，且多发短暂肌电活动爆发性持续时间为0.1～5.0 s，振幅至少为基础肌电波幅的4倍。其他PSG表现包括周期性肢体运动、睡眠结构紊乱、睡眠呼吸障碍等。

依据国际睡眠障碍疾病分类第二版，RBD诊断标准为：1)存在无肌张力弛缓的REM睡眠：EMG呈现过度持续或间歇颏肌电张力升高，或过多时相性颏肌电，或(上肢或下肢)肢体EMG颤搐。2)至少存在下列中一项：i.睡眠相关性损伤，潜在的伤害，或破坏性行为史。ii.PSG监测记录到异常REM睡眠行为。3)REM睡眠期间EEG没有癫痫样活动，并且RBD能明显的与任何现存的REM睡眠相关障碍鉴别。4)睡眠紊乱不能用其他睡眠疾病、内科或神经疾病、精神更好的解释。

RBD鉴别诊断包括睡眠相关性癫痫发作，睡眠周期性肢体运动，睡行症，睡惊，意识模糊性觉醒，夜间惊恐发作，梦魇，和创伤后精神障碍(PTSD)。夜间癫痫发作常发生在NREM睡眠期，典型的癫痫行为较RBD刻板并且相对简单，视频脑电图有助于鉴别。与RBD相比，睡行症(及其变异型)发生在慢波睡眠期(N3睡眠期)，因此最常见于夜晚的第一阶段睡眠(前半夜)。与RBD不同，大多数患睡行症的成人在儿童期有发作史。当从睡行症或睡惊发作期间唤醒病人，其意识相当混乱并且缺少梦境记忆，即便对内容有记忆通常也是不像典型的梦境那样生动复杂。梦魇和创伤后精神障碍可能与暴力或恐怖梦境内容有关，并且可从睡眠中觉醒。不过，复杂性身体运动在这些疾病中不常见。

RBD与神经变性疾病之间的关系：神经变性疾病主要包括Alzheimer(AD)病、额颞叶萎缩(代表病Pick病)、帕金森综合征(PDS)、多系统萎缩(MSA)、肌萎缩侧索硬化(ALS)、进行性核上性麻痹(PSP)。大量的临床研究表明RBD与神经系统变性病密切相关，其症状常出现于神经系统变性病之前，被认为可能是神经系统变性病的早期生物学标志，是神经变性病的临床特征或表现，是神经系统变性病发展过程的一个阶段。约1/3的PD患者存在RBD，90%的MSA患者有RBD，50%～80%的路易体痴呆患者有RBD，13%～30%的PSP患者存在RBD。RBD的出现有助于神经变性病的早期诊断。

RBD的病因及机制目前尚不十分清楚。临床上将与神经系统疾病或其他可能原因不相联系的称为特发性RBD，与替他疾病或原因相关的称为继发性或症状性RBD，常见的包括脑干损伤或肿瘤、脑血管病、神经系统变性疾病、炎性脑病、抗抑郁药或咖啡因的使用等。由于脑干损伤导致的RBD诊断标准为：1)RBD发病时间与脑损伤相关。2)RBD发病应符合脑干损伤导致的其他症状。3)损伤部位应位于调节快速眼动睡眠的已知的脑区内。4)RBD的缓解或改善与损伤病灶的消失有关。5)RBD不能由另一种疾病更好的解释。

由美国睡眠医学会实践标准委员会(the Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine)组织，基于已经发表文献系统综述后形成的治疗RBD临床实践指南已经颁布。RBD治疗首先也是最重要的，是采取环境预防措施，包括同床睡眠者分居在不同的卧室，关闭或锁紧卧室门窗，移除带有尖锐棱角的家具，以及在病人床架、接触的墙壁四周和地板加用气垫或软衬垫。

最有效的治疗RBD的证据是使用氯硝西泮(clonazepam)。入睡前30 min服用氯硝西泮0.5～2 mg(≤4 mg)可以使大约80%～90%的RBD病人获得满意疗效。氯硝西泮可明显减低发作频率或严重程度，但通常并不能完全清除REM睡眠肌肉张力弛缓消失现象。药物也不能减少REM睡眠数量。氯硝西泮半衰期30至40小时，会导致早上困倦，意识混乱，运动失调或记忆功能障碍，也可能增加跌倒的风险或使OSA恶化。

(李燕 整理)