睡眠医学的未来模式

Patrick Strollo

·睡眠医学大论坛·

睡眠医学的未来模式

Patrick Strollo

主讲者为国际著名的内科学、呼吸病学与睡眠医学专家，前美国睡眠医学会主席(2010-2011年)，美国胸科学会资深会员，美国匹茨堡大学临床医学与转化医学教授，美国匹茨堡大学医学院睡眠医学中心主任

睡眠医学的发展得益于多位学者对睡眠进行的相关研究。早期的睡眠研究主要集中在睡眠实验室内，其中Nathaniel Kleitman和William Dement提出了与“做梦”相关的重要发现REM睡眠。在其基础上，研究者进一步发现，睡眠中会出现呼吸中止的现象，即睡眠呼吸暂停，从而引发了之后睡眠相关的一系列研究。早先的睡眠呼吸暂停患者只能选择气管切开术作为治疗方法，直到1981年，Colin Sullivan教授发明了可以替代气管切开术用于治疗睡眠呼吸暂停(OSA)的新方法——持续气道正压通气，即CPAP。此外，他还将多导睡眠监测技术(PSG)由实验室引用至临床，成为睡眠呼吸暂停诊断和评估严重程度的重要工具。

随着越来越多睡眠实验室的建立，越来越多的睡眠疾病得以被发现。目前，约有5千万-7千万美国人遭受睡眠疾病的困扰，包括睡眠呼吸障碍、慢性失眠、不宁腿综合征、倒班障碍等。睡眠疾病的患者还常见合并其他慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病等。除了睡眠本身的症状以外，这些睡眠疾病会造成白天嗜睡、生活质量下降、易出现交通事故等问题。儿童可以表现为学习成绩受影响、注意力缺陷多动障碍(ADHD)和行为问题。

在美国，OSA造成了严重的经济负担：据估算，未治疗的中重度OSA导致的年度经济花费高达650亿至1650亿美元，其中既包括医疗保险方面的支出和社会安全方面的花费。资料显示，从1997年至2007年，美国实施睡眠监测的数量和CPAP治疗的数量呈持续增长。仅2007年，美国联邦政府为睡眠监测和CPAP治疗支付的费用为4亿5千5百万(基于不同的保险类型，该费用的受益者多为65岁以上的人群)。

1 改变的必要性

考虑到这些现状，我们需要改变理念。首先，要改变对OSA的认识。既往多将OSA视为急性疾病，事实上，OSA应该属于慢性疾病的范畴。慢性疾病要重视疾病管理。虽然CPAP是对OSA最有效的手段，但是必须整夜使用才能最大获益。设计CPAP的初衷是管理呼吸暂停，而不是治愈或者根治。其次是监测方式的改变。目前在美国、西欧和加拿大已大力推广使用实验室外睡眠监测，即OCST。OCST侧重于监测呼吸暂停方面的数据，而不是脑电信息。其优势在于费用低、人性化(患者得以家中睡眠)、减少了对诊所的设施要求。缺点是无法获得睡眠信息，并且存在假阴性的可能，有时需要重新进行实验室内PSG。

有研究进行了“实验室内PSG和实验室内压力滴定”与“家庭监测和autoPAP治疗”两种不同诊治流程的有效性和对预后的影响。发现两种诊治流程在症状改善和PAP依从性方面，结果是一致的，此外，家庭诊治组的PAP依从性更高。因此，家庭监测和autoPAP治疗有着更广泛的应用前景。

从2008年-2015年的数据可见，全美睡眠中心床位增长率呈下降趋势。匹兹堡大学2012-1015年实验室内监测每月呈轻度降低，而家庭监测数量显著增加，目前为每月200多例。

2 睡眠疾病应如何管理？

2006年医疗保健支出占到了美国GDP的16%，而2015年该比例达到了20%。现有医疗保险系统在支付费用时仅参照检查流程和项目，而未考虑到疾病管理的效果。因此，我们需要改变支付方式，更多地关注治疗后带来的价值和预后情况。疾病管理应达到3个目的：改善预后、降低花费、提高患者参与度。

睡眠疾病的管理需要一个综合团队：包括实验室内外的诊断；DME提供呼吸治疗设备；口腔科、耳鼻喉科、行为医学的治疗；家庭医生和睡眠专科医师的随访以及公众和专科教育。

3 睡眠医学的未来

4P医学模式是涉及遗传学、基因组学、蛋白质组学、系统生物学、现代计算机技术和新兴技术的新模式，以可预测(Predictive)、个体化(Personalized)、疾病预防(Preventative)、共同参与(Participatory)为目的。

精确医疗，即根据患者基因、所处环境和生活方式进行个体化治疗和疾病预防的医学模式。

目前匹兹堡大学有一个项目将临床信息、人口学信息、经济信息和遗传学/基因组学信息汇总，建立一个大型数据库，力求找出现有信息的预测意义，计算出预后和花费之间的最佳性价比，通过数据挖掘测试新模型，通过机器学习发展新型医疗模式。

以OSA为例，其生理表型可以分为4种。那么，在选择治疗方式时应根据表型各有侧重。1)上气道阻塞型，考虑持续正压通气、口腔矫治器和上气道手术治疗；2)低觉醒阈值型，可考虑加用镇静安眠药物；3)高环路增益型，考虑使用氧疗或乙酰唑胺降低环路增益，或使用伺服式通气设备；4)上气道反应型，考虑单侧颏舌神经电刺激。

为了增加患者的参与度，一些网站开发了OSA筛查和管理的功能，从而提高患者的参与意识，如my apnea.org和patient-centered outcomes and coordinated-care management项目，有助于提高患者的自我管理和治疗满意度。另外，穿戴式设备的发展为患者自我评估和管理提供了便捷条件，前景广阔。

总之，睡眠是一门年轻的学科，今后必将持续发展。未来的睡眠医学将从注重诊断和数量的模式转变为注重价值和预后的模式。这是不可避免，且充满挑战的改变过程。精确医疗和新型技术的发展对今后睡眠疾病的管理将大有裨益。

(段莹 整理)