徐凌云教授从肝肾论治中老年失眠

李思闻 指导：徐凌云

·专家经验·

徐凌云教授从肝肾论治中老年失眠

李思闻 指导：徐凌云

《内经》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”更由情志过极、思虑劳倦等原因，耗伤气血阴精，加重肝肾阴虚，不能上奉于心，一则神魂失养，二则水不济火，相火妄动，或肝阳亢盛，神魂被扰，为中老年不寐的重要病理基础。徐凌云教授善用滋补肝肾、降火安神法，以杞菊地黄汤加减治疗不寐；因辨证准确，用药精准，灵活论治，每于平淡小方出奇功。

徐凌云；肝肾论治；失眠

睡眠，一直以来都是人类生命活动的重要内容，人类一生中三分之一的时间都处于睡眠状态，和生命健康息息相关。拥有良好的睡眠不仅是健康的保障，更是反映了人体机体运行状态的好坏。随着生活工作节奏的加速，社会心理因素负荷增加，越来越多的人被睡眠疾病所困扰。我跟师徐凌云教授以来，观察到老师门诊失眠患者以中老年群体为主，针对他们的失眠治疗，老师善从肝肾论治，为此试谈以下体会。

1 中老年人失眠的病因病机及证治

徐老师认为，可由情志失调、思虑劳倦、饮食不节、病后体虚、年迈体衰等，致内外邪气所扰，营卫气血失调，精气阴血不足，而使心神不安、或心神失养，神不守舍而发为不寐。由于当今人们生活节奏的加快、承受的压力增大，精神压力亦随之增加，身心疾病发生率也逐年增高，故而情志失调、思虑劳倦成为睡眠障碍，特别是不寐发生的主要因素。其病理变化总属阳盛阴衰、阴阳失调，病位责之心，而与五神脏的功能失调均有关系。自四十不惑之年，人的机体由盛转衰，掌控人体生长发育的肾精衰少过半，故肝肾阴虚是这个年龄段的基础体质。而当下社会环境带来的情志过极、思虑劳倦，更是耗伤气血阴精，肝藏血、肾藏精，无疑加重了肝肾阴虚。临床上中老年人失眠患者肝肾阴虚型为常见。

《中医病证诊断疗效标准》将阴虚火旺证失眠的证候特点归纳为：头晕耳鸣，心烦不寐，或时寐时醒心悸，健忘，手足心热，颧红潮热，口干少津，舌红、苔少，脉细数[1]。此证失眠虽表现为阴虚火旺并见，但本源责之肝肾的亏虚，所以徐老师在治疗上善从肝肾入手。

对于中老年人肝肾阴虚失眠者，宜滋补肝肾，降火安神。徐老师善用杞菊地黄汤加减治疗此证。其中六味地黄汤滋补肝肾之阴；枸杞子归肝、肾二经，平补肝肾，加强六味地黄滋补肝肾之效；菊花归经肺、肾，有散风清热、平肝明目之效；枸杞、菊花二者增强了养肝明目之效。加减方面，徐老师常加酸枣仁、夜交藤、合欢皮，辅以养心血、滋肾阴、舒心郁、安心神；若心火亢盛，则加交泰丸以增交通心肾之效；若有痰郁者，则加菖蒲、远志以解郁化痰、通心开窍。

2 病例举隅

患者，男性，44岁。2014年6月24日初诊。主诉不寐8年。入睡困难，需1 h可入睡，夜间易醒，起夜2～3次，夜寐4～5 h。腰酸腿痛，口干，目赤，时有头晕耳鸣，疲乏无力，小便黄，大便成形，日1次。舌质暗红，舌体大，舌苔薄白，双脉弦细。中医诊断为不寐，证属肝肾阴虚，心神不宁。治以补益肝肾，宁心安神。拟杞菊地黄加味。处方：枸杞子12 g，炒枣仁15 g，菊花10 g，生地黄、熟地黄各12 g，山茱萸10 g，山药20 g，枳壳10 g，茯苓12 g，泽泻6 g，炒白术12 g，夜交藤15 g，黄柏3 g，炒薏苡仁15 g，牡丹皮10 g。14剂，水煎服，日1剂分2次服。调护：调整作息，清淡饮食，睡前少看电视，坚持户外活动每天1 h。2014年7月8日二诊：仍入睡难，服艾司唑仑片每周3次，每次1片。餐后困倦，纳差，大便调，小便黄，口干，目赤，舌淡红苔薄白，双脉弦细。辨证诊断同前，上方去炒薏苡仁，枸杞子加至15 g，丹皮加至12 g，炒枣仁加至20 g。继服14剂，服法同前。同时建议做站桩功，每日2次，每次20分钟。2014年7月23日三诊：睡眠改善，一直坚持做站桩功，已停服艾司唑仑两周，每夜睡眠5～6 h，日间精神可，仍觉口干欲饮，口腔溃疡，纳可，小便黄，夜尿2～3次，大便调，日1行。舌质淡红、苔薄黄微腻，双脉弦细。上方加金银花10 g，黄柏增加到5 g。继服14剂，以巩固疗效，服法同前。并嘱其坚持做站桩功每日2次，每次20 min。按语：该患者主诉不寐8年，入睡困难，需1 h方可入睡，每夜睡眠时间4～5 h，故诊断为不寐。年过四十，肝肾阴虚，心阴不足，虚火扰神则不寐；肾精亏耗、髓海失养而头晕、耳鸣；阴亏于下，虚火上炎，故口干欲饮；舌红、脉细数亦是肝肾阴虚之象[2]。治以滋补肝肾，宁心安神，方用杞菊地黄汤加味。二诊诉仍入睡难，但未诉腰膝酸软、头晕耳鸣，说明滋补肝肾有效，然治疗肝肾阴虚失眠非朝夕之功，故加强滋补之功效，且嘱患者增加站桩功以引导心神。

站桩功功法：姿势以双脚分开与肩同宽，略屈膝，双手拟抱球与胸前，调整呼吸。此法简单易学，意在通过调姿、调息、调意，以调心安神，使人身心合为一体，精气神得统领，百脉通调，脏腑通畅。药疗与健身气功同步，下源滋补肝肾，上以调心安神，双管齐下，交通心肾，治疗睡眠。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].中国医药科技出版社,2012.

[2]张伯臾.高等中医院校教学参考丛书中医内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2010:192-201.

Professor Xu cures insomnia among middle and elder ages in adjusting the function of liver-kidney

LISiwen，XULingyun.

BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China

There is an old saying in Huangdi Neijing that “since forty years old，people's qi and essence of yin are reduced to half and their living tend to decrease.” Moreover，because of excess among the seven emotions and five minds，qi and blood，yin and essence are consumed and damaged.These exacerbate deficiency pattern of liver-kidney's yin which cannot nourish the heart，leading to two consequences.The first is that consciousness and ethereal soul lose nourishment.The second is that the water of kidney and the fire of heart cannot work in balance and then ministerial fire float without restraint; or consciousness and ethereal soul are disturbed due to yang hyperactivity of liver-kidney.These are the vital pathology foundations of insomnia among middle and elder ages.Professor Xu is adept in methods of nourishing liver-kidney，downbeat fire and tranquilizing by curing insomnia with qijudihuangtang.Her accurate identification of syndrome and flexible treatment always create curative in simple prescription.

Xu Lingyun; Adjust the function of liver-kidney; Insomnia

100029北京，北京中医药大学(李思闻)；100102北京，中国中医科学院望京医院(徐凌云)

徐凌云，E-mail：13910683254@163.com