神经系统变性疾病的睡眠障碍表现

1 阿尔茨海默病AD

阿尔茨海默病(AD)是最常见导致痴呆的原因，其特点是进行性智力减退，常伴日落综合征，即日间活动少，夜间活动增多，在夜晚出现行为异常和激越情绪的恶化。可能出现的睡眠问题主要是睡眠结构紊乱(早期表现为N3期减少，晚期表现为REM睡眠减少、REM潜伏期增加)，无规律睡眠-清醒和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，较少出现快速眼球运动睡眠行为异常(RBD)。一旦出现睡眠问题，会加重其认知功能障碍，严重影响生活质量。出现睡眠障碍的机制可能为：1)额/颞叶边缘结构萎缩。2)桥脑/延髓上行网状结构受损。3)可能是精神症状之一，如抑郁、激惹、幻觉等，随痴呆程度加重而机率增多。治疗上可选择胆碱酯酶抑制剂(安理申)、兴奋性氨基酸拮抗剂(美金刚)，用于改善AD患者的认知功能，建议早晨服用以使其对睡眠的影响最小化。合并OSA的患者，可接受CPAP治疗，以改善睡眠质量和情绪，也可减缓认知功能的下降。

2 肌萎缩侧索硬化

ALS是一种常见的神经系统变性病，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞及锥体束，以肌无力、肌萎缩、肌束震颤、延髓麻痹和锥体束征等为临床表现。患病率约5/10万，男性多见，平均发病年龄约56岁。迄今尚无有效治愈方法，平均生存期仅3～5年。可能出现的睡眠问题主要包括失眠、睡眠呼吸障碍、睡眠相关运动障碍等。据统计，35%的ALS患者可能出现失眠伴抑郁，与多种因素有关，如疾病灾难性创伤导致的情绪障碍，翻身和改变体位困难，肌肉痉挛，肌束震颤和呼吸困难等。44%的ALS患者早期即可出现睡眠呼吸障碍，包括阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停综合征，以中枢性睡眠呼吸暂停综合征为主，并能引起夜间血氧饱和度明显下降。其机制主要包括：1)ALS患者相关中枢神经系统功能紊乱，呼吸中枢神经元放电频率减低，不能充分刺激呼吸肌，导致肺通气能力下降。2)呼吸肌张力下降甚至无力，导致肺泡通气量下降。ALS常出现的睡眠相关运动障碍包括周期性肢体运动障碍、不宁腿综合征、睡眠相关痛性痉挛等。

3 PDS

包括原发性帕金森病(PD)和PD叠加障碍，PD是一种多巴胺能神经元(黑质等)缺失的慢性神经退行性疾病，主要表现为运动迟缓(肢体活动缓慢)、运动不能(不能活动)、肌强直、静止性震颤、姿势不稳并且对左旋多巴(levodopa，LD)反应良好。PD患者通常单侧起病，运动迟缓，面部表情僵硬(面具脸)伴瞬目减少和语音低沉单调，步态缓慢，步幅减小。50%的PD患者存在失眠，表现为入睡困难和易醒，15%～17%的患者通常在PD症状出现之前存在RBD，15%～50%的PD患者存在日间嗜睡，还有部分患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。可用美多巴、金刚烷胺、普拉克索等治疗，治疗PD的药物可能使日间嗜睡加重，该病的发展过程才是PD患者出现日间嗜睡的主要原因。合并RBD的患者可加用氯硝西泮，合并OSA的患者可同时进行持续气道正压通气(CPAP)治疗。

4 路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，LBD)

路易体痴呆指神经元内含有路易小体、α突触核蛋白和泛素蛋白的一种类型的痴呆。这种疾病患者由于胆碱能神经元缺失引起认知功能障碍，由于多巴胺能神经元缺失引起帕金森症。主要的临床表现包括：波动性认知功能障碍、帕金森样症状和体征、反复出现的生动视幻觉和直立性低血压，并对多巴胺阻滞剂异常敏感，使用时会出现致命性强直。50%～80%的患者可出现RBD，有助LBD的早期诊断。

5 MSA

MSA与PD、LBD统称为α突触核蛋白病。MSA是一组由帕金森综合征(肌强直、震颤、运动迟缓和姿势不稳)、自主神经障碍(勃起功能障碍、尿潴留、便秘、直立性低血压)、小脑功能障碍(行走不稳、言语含糊)、锥体束功能障碍的神经退行性疾病。MSA包括3种不同的类型：黑质纹状体变性、橄榄脑桥小脑萎缩、进行性自主神经功能受损。70%的患者可出现睡眠紊乱，主要表现为睡眠片段化；80%～95%的患者可出现RBD，且RBD可先于临床发病，有助于MSA的诊断；MSA患者通常合并OSA并且夜间喘鸣加重，也可存在中枢性呼吸暂停、夜间肺泡低通气和陈-施呼吸，特别是那些以自主功能障碍为主的患者。对MSA患者多是采用支持性治疗，对多巴胺前体治疗的反应短暂或无效；伴喘鸣的患者一般采用气管切开术或CPAP治疗(仍会发生夜间猝死)；伴OSA的患者可用CPAP治疗。

6 进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹(PSP)以垂直凝视麻痹、显著睡眠维持障碍性失眠(比AD更严重)和夜尿为特征，对多巴胺能药物无应答。大于50%的PSP患者存在睡眠障碍，失眠最常见，比AD或PD更严重，PSG表现为睡眠潜伏期延长、夜间觉醒增多、清醒次数增加、REM睡眠减少和REM潜伏期延长，REM睡眠垂直眼球运动缺失、水平眼球运动存在但减慢。导致失眠的因素主要为长期卧床、移动困难和夜尿频繁。约13%～30%的PSP患者存在RBD，发生于PSP刚发病或发作不久后，有助于PSP的早期诊断。

睡眠障碍与神经系统变性疾病关系密切，因此，认识睡眠障碍与神经系统变性疾病之间的关系有助于进一步了解神经系统变性疾病的发生、发展及病理生理特点，有效解决神经变性疾病患者的睡眠障碍问题，能大大提高患者的生存质量。

(李燕整理)