失眠的治疗策略

Chad Ruoff

·睡眠医学大论坛·

失眠的治疗策略

Chad Ruoff

主讲者为美国斯坦福大学医学院睡眠科学和医学中心临床助理教授、研究生培训(Fellowship Program)副主任；睡眠医学、肥胖医学和内科学医师；美国注册多导睡眠技师、医学博士

失眠是临床最常见的睡眠疾病，约有25%的成年人表示对自己的睡眠不满意，10%～15%的成年人失眠问题影响其日间状态。

失眠是指在适宜的睡眠时机和睡眠环境中，持续出现的入睡困难、睡眠维持困难、易醒或睡眠质量差，并且导致日间功能受损。

失眠的危险因素包括老年、女性(特别是在绝经后和围绝经期)、内科和精神疾病、吸烟、酒精和咖啡因摄入和药物使用等。需要注意的是，失眠可能是某些药物不良反应的表现，如抗抑郁药、减充血剂、心血管系统用药等。因此详细回顾用药史十分重要。

多数情况下，失眠呈慢性病程。70%患者的失眠持续1年，50%可持续3年。失眠可增加抑郁、高血压的患病风险，影响出勤和工作能力，增加医疗费用，并且更易出现药物依赖(包括处方药和非处方药)。例如，失眠患者在3～5年内出现抑郁症可能性增加4倍，患焦虑症的风险增加2倍，物质滥用的可能性增加7倍，抑郁症的复发风险也会增加。

1 失眠的Spielman 3P模式

Spielman等提出了失眠的3P模式，即易感因素(Predisposing)、诱发因素(Precipitating)和维持因素(Perpetuating)。易感因素包括一些神经系统或精神疾病等如抑郁。单独存在易感因素时，尚未达到引起失眠症状的阈值。诱发因素通常为生活中的一些刺激性事件，如情感问题、工作或财政问题、亲人去世等。在易感因素基础上，叠加诱发因素时，即达到了阈值，引发了失眠症状。维持因素包括认知、行为、心理等方面。随着时间推移，诱发因素逐渐消退，但亦叠加了错误认知和行为的作用，因此整体仍然处于阈值以上，故失眠症状持续存在。

2 失眠的评估

2.1 充分评估症状 失眠症状临床可参考以下指标：睡眠潜伏时间大于30 min、入睡后清醒时间大于30 min、睡眠效率低于85%或总睡眠时间小于6.5 h。不过，作为主观感觉，以上指标不能作为正常和异常的分界点，需要因人而异，做个体化考虑。如一位患者习惯性需要45 min入睡，自觉无入睡困难和睡眠维持困难等不适；而另一位患者近3个月来需30 min入睡，自觉入睡困难，否认睡眠维持困难。前者的睡眠潜伏时间虽然较长，但无主观不适，并不构成失眠；后者虽然没有超过30 min，但是出现了明显的主观症状，此时即符合失眠了。因此，需要从患者角度出发评估症状，不可一概而论。

2.2 详细回顾病史 1)睡眠习惯。包括工作日(上学日)和休息日的作息习惯，有无倒班工作、跨时区旅行等事件。失眠有可能是昼夜节律障碍的表现之一，也有可能是睡眠卫生不良或主观睡眠剥夺所致。昼夜节律延迟障碍患者常以入睡困难为主诉，而昼夜节律前移障碍患者多以早醒为主诉。此外，还需要了解患者在入睡之前的活动安排，有无紧张工作、剧烈运动等。最后值得注意的一点是务必询问同寝者的情况，有助于发现外界影响因素或者某些与患者描述不一致的表现。2)可能出现失眠症状的睡眠疾病。失眠可能为睡眠呼吸暂停综合征(OSA)、不宁腿综合征的症状之一。如果失眠为不宁腿综合征所致，针对失眠的治疗并不能解决问题，当腿部症状得以控制后，失眠问题迎刃而解。此外，OSA与失眠关系密切。研究显示，绝经后的女性存在失眠症状的患者中AHI>5者高达67%；而失眠症状的老年人中29.3%发现AHI>15。反观OSA患者，其中39%存在失眠问题，多表现为夜间易醒，即睡眠维持障碍。由此可见，老年人和绝经后女性的失眠问题易与OSA有关，并且患者可能失眠为就诊主诉，需要医生加以关注，对因治疗。3)其他导致失眠的疾病。抑郁、双向情感障碍等心理、精神疾病亦可导致失眠。失眠和抑郁并存是临床很常见又比较难以处理的情况。此时，需要详细询问起病、病情进展过程、伴随症状等信息，明确主次，或针对主要症状治疗，观察变化；或失眠、抑郁同时治疗，一并处理。

2.3 失眠的评价方法 1)睡眠日志：嘱患者使用特制表格记录每日的睡眠时间和质量，通常记录1～2周。有助于反映醒睡规律、发现睡眠卫生问题，还可以作为反馈信息用于调整下一步治疗方案。2)身体活动记录仪(体动仪)：体动仪是一个佩戴于腕部的运动传感器，能够根据活动和静止情况估算清醒和睡眠时间。其优点是能够客观反映醒睡规律，特别适用于存在交流障碍或病史复杂的患者。对于行为导致的睡眠不足和睡眠感知不良患者，体动仪是重要的评价手段。3)睡眠监测：睡眠监测虽然并不是失眠的常规检查项目，但是睡眠监测有利于发现引发失眠的其他睡眠疾病，如OSA、不宁腿综合征等。此外，睡眠监测有助于证实睡眠感知不良，即主观性失眠。

3 失眠的治疗

3.2 失眠认知行为治疗(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBTi) 由4～8次治疗组成，每次治疗持续30～60 min，每周或隔周治疗一次。CBTi包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松疗法、睡眠卫生教育和认知疗法。治疗形式多样，包括在线治疗、群体治疗和个体治疗。CBTi的目的在于帮助患者建立对睡眠的正确认识，纠正错误观点；建立合理的睡眠规律；一旦未能入睡或中途醒来，培养正确的应对方法。

从目前研究看，CBTi的长期治疗效果更好，而药物治疗的短期治疗效果明显。然而，即使CBTi疗效明确，从美国失眠诊断和药物处方情况的信息中发现，失眠药物处方数量仍呈现上升趋势。可见无论是医生或是患者，还是较为依赖药物治疗。美国注册CBTi治疗师的数量与需求之间相去甚远，可见CBTi的市场需求相当广阔。

4 小结

1)重视诊断，找到失眠病因，重视危险因素。

2)如果存在与失眠相关的基础疾病，首选治疗并存疾病。

3)合理安排睡眠监测，特别需要注意权衡OSA和失眠之间的相互关系。

4)关注药物作用，详细询问用药史。

5)可参考的CBTi治疗方案：在线CBTi→组群CBTi→个体CBTi。

6)全面考虑用药利弊，合理使用镇静安眠药物。

(段莹 整理)