睡眠信念/信心与睡眠态度的国内外研究现状

马彦

·综 述·

睡眠信念/信心与睡眠态度的国内外研究现状

马彦

良好睡眠的重要性以及失眠所致的诸多问题正在引起越来越多的关注。治疗失眠的方法也是多种多样。睡眠信心、睡眠信念、睡眠态度、睡眠心理等词语在近年来的文献中越来越多地出现，尤其是英文文献中，有很多关于这方面的研究和报道。这些对于解决如失眠一类的睡眠障碍给予了新启示。而中文的相关文献却屈指可数。本文中，我们重点总结回顾了中英文文献中的相关报道，并且对目前国内外的睡眠信念和睡眠信心、态度等的研究现状做了简单回顾。中医心理学对于睡眠信心和睡眠态度的关注尚不足，而发展和创制好的量表可以细化诊断并指导临床。

睡眠信念；睡眠态度；失眠；心理因素

1 睡眠信念/信心与睡眠态度的研究背景

睡眠对保持人体的健康状态至关重要，良好的睡眠保证了人体旺盛的精力。睡眠质量直接影响着人体健康、日常机能和生活质量，各种睡眠障碍性疾患日益成为一个突出的医疗及公共卫生问题而得到人们的关注。衡量睡眠质量无论在临床实践中还是科研中都是非常重要的。

很多临床医师发现，随着社会的进步、竞争的加剧，越来越多的患者以失眠为主诉到医院就诊。失眠的原因和类型很多，对失眠治疗的认识和理论也是多种多样。世界卫生组织的一项研究表明，全球遭受睡眠病症困扰的人约占27%[1]。国外流行病学调查结果显示，每年大约有33%的人出现过睡眠障碍，有17%的人为严重失眠[2]。据报道美国一般人群中大约30%的人有不同程度的睡眠问题，其中一半人因症状严重需要就医[3]。按照CCMD-2诊断标准，睡眠障碍发生率为9.38%，以失眠症为主要类型，约占92%。国外报道失眠症患者对睡眠不满意在很大程度上与其有着过分估价自己睡眠障碍的倾向[4]，可能与其心理素质及人格特征有关。因此临床上应采取有效诊断加以客观验证，提高患者对睡眠的认知水平，以期达到心理矫正和症状改善[5]。

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。其症状特点为入睡困难，睡眠不深，易惊醒，早醒，多梦，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天思睡严重影响工作效率或社会功能。

临床常见的失眠形式有：1)睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min；2)睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；3)睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；4)总睡眠时间缩短：通常少于6 h；5)日间残留效应(diurnal residual effects)：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

失眠可由于多种原因引起，临床上常根据失眠病程的长短分为短期失眠和长期失眠，短期失眠可以由过度精神应激、昼夜节律改变(如时差)、环境因素以及口服儿茶酚安等药物导致。临床上通常把失眠的病因大概归结为四个方面，即生物(其他疾病引发，不良生活习惯等)，社会(和谐程度不足等)，心理(压力等)，环境(噪音等)四个方面。他们被描述为失眠发作的常见先导因素。此外，经典的失眠经历包括精神心理因素和环境因素影响，它们诱发了失眠的开始，并常常使失眠状况持续。

2 睡眠障碍与心理问题密切相关

睡眠与情绪密切相关，这一点勿容置疑。很多临床医师都越来越意识到了心理生理性失眠。心理生理性失眠，系指单纯由于思虑过度、兴奋不安或焦虑烦恼等精神因素引起的失眠。有统计认为心理生理性失眠是原发性或条件性失眠最常见的一种形式，约占失眠总数的15%～30%[6]。

KalesA等总结了自1976年以来对失眠患者的大量人格分析论文，认为失眠症患者具有高度一致的个性心理特征[7]。

从失眠症患者的认知心理特点看，Borkovec和Morin认为，失眠者往往在睡前有不愉快的侵入性思维和过度担心[8-9]。Espie和Kuish的研究也证实，失眠者存在不良的认知活动，失眠者特有的思维模式，使睡眠问题成为负性认知[10-11]。

很多学者在谈到失眠治疗时对提出了加强心理护理的重要性。加强心理护理是治疗失眠的重要方法，关键在于改变患者心态，使患者相信自己能够战胜失眠，不再认为自己是失眠患者，同时要关心、体贴患者，多与其交谈，掌握患者心理状态。由于对疾病的担忧而出现紧张、焦虑、情绪不稳定等不良情绪，有针对性地给予心理支持，讲解疾病的有关知识，并介绍成功的实例，使患者树立战胜疾病的信心[12]。

3 临床工作中对于睡眠信念/态度的逐渐认识

汪卫东教授在他的中医系统心理疗法(SPT)系列中，有一篇名为《气功入静状态下的睡眠调控技术》的文章提到，由于各种精神心理疾病与睡眠障碍有着不可分割的联系，因此，探索一种有效的睡眠调控技术，便成为中医心理学和乃至于现代临床心理学在治疗各种精神心理疾病中，创新治疗手段的重要任务之一[13]。

睡眠信心、睡眠信念、睡眠态度、睡眠心理等词语在近年来的文献中越来越多地出现，尤其是英文文献中，有很多关于这方面的研究和报道。从中文文献来看，可喜的一个方面就是，越来越多的临床医生和科研工作者已经意识到心理因素对于睡眠的影响。

我们在临床工作中，也对失眠患者的信心和态度做了一些研究，发现很多患者所谓的失眠其实根源于入睡困难的过度关注。这种过分关注会导致一个恶性循环的模式。在这种模式中，“入睡困难”使得患者消耗比常人更多的精力和时间来关注自己的睡眠，他们认为“入睡困难”或者“失眠”是个严重的问题，因此导致了夜晚更严重的过度觉醒，从而使入睡更为困难。这种恶性循环的模式常被描述为“过度努力而不能入睡”。简单地说，此类人群相信自己在入睡过程及睡眠过程中存在着异常，因此在睡眠之前、甚至每天都在担心睡眠质量以及由于失眠导致的白天精力减退。此类患者会在睡觉前相当长的一段时间内开始担心甚至焦虑自己当夜的睡眠，越是紧张焦虑反而越难以入睡，而这又恰恰加重了他们的入睡困难。久而久之，一些人的睡眠信心受到重挫，失眠成为了长期困扰他们的问题。其实，当患者放弃努力时反而更容易入睡，也就是说，如果他们改变对于睡眠的过分关注、增强睡眠信心、纠正睡眠态度，那么他们的睡眠障碍也很容易解决。

4 国内外睡眠信念/信心与睡眠态度的现有研究

睡眠信心，睡眠信念或者睡眠态度其实在西方国家早就得到了重视。但是目前可以见到的文献并不多。我们进行了大量的文献检索，将所有相关的文献摘引如下：

Colleen E.Carney等[14]指出：睡眠信心在原发性失眠中扮演着重要的角色。他们认为很多失眠的患者经常表述出比正常睡眠者相对少的能适应新环境的睡眠信心。失眠的认知-行为模式显示，失眠信心存在着中枢的机制。例如，很多在经历失眠症状或者想要试图睡觉的人，他们总是相信自己好白天睡眠不足的症状很严重，而他们无法控制和弥补睡眠不足，从而导致了焦虑的增加。睡眠信心也可以导致异常睡眠的代偿性行为，例如失眠症患者会在床上花费过多的时间以弥补夜晚糟糕的睡眠。目前的认知-行为模式推测，信心障碍对持续性失眠有着重要的影响。然而此类患者的治疗措施正确与否被认为是成功治疗失眠的关键。Hyeryeon Yi等[15]在提出发展和改善睡眠量表的文章时指出：睡眠是一个很私人的经历过程，受着很多因素的影响，如年龄、性、食物、生理和心理的健康状态等等。影响睡眠质量的诸多要素和他们之间的重要关系都是因人而异的。因此，一份基于个人的自我报告评估是评价睡眠的重要方法。尽管到目前为止各种各样的问卷被使用过，但是他们都各有局限性。C.M.Morin等[16]在2001年对改变睡眠信念和态度与提高失眠治疗效果的相关性进行了研究。他们在研究中评价了意识行为疗法和药物治疗对于睡眠相关信念和态度不良所致失眠症的疗效。研究过程中，受试者被分为四组：意识行为疗法组(CBT)、药物疗法组(PCT)、意识行为疗法与药物相结合疗法组(COMB)、安慰剂治疗组(PLA)。除了每天记录睡眠日志和定期睡眠监测外，受试者还要在基线期和治疗后3，12，24个月后完成睡眠信念和态度不良量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS)。研究结果表明，意识行为疗法组(CBT)和意识行为疗法与药物相结合疗法组(COMB)在治疗失眠后对改善睡眠信念和态度的效果明显优于另外两个组。DBAS量表评分的减低与睡眠质量的提高显著相关。此外，患者可以更好地调整自己的睡眠信念和态度，这使得随访期中他们能够维持良好的睡眠质量。这些发现突出了在治疗失眠过程中，关注失眠患者睡眠相关信念和态度的重要性。Jack D.Edinger等[17]在2001年发表了关于意识行为疗法是否能转变不良睡眠信念从而治疗失眠，以及二者相关性的研究。该研究采用了随机、双盲、安慰剂对照的设计，依照严格的纳入标准招募了75名失眠患者(40～80岁)，各治疗六周，每次每人30～60 min。患者在治疗前、治疗刚结束、6个月随访时分别填写睡眠信念和态度不良量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS)以及接受其他评估。研究结果表明，意识行为疗法对于纠正患者的不良睡眠信念，从而治疗失眠有着积极的作用。Ana Adan等[18]在2005年进行了睡眠信念量表和昼夜模式的研究，推出了新的睡眠信念量表Sleep Beliefs Scale(SBS)，并且首次研究了昼夜模式对于睡眠信念的影响。此研究招募了来自意大利和西班牙的510名学生(18～33岁)，其中男性182人，女性328人。研究表明，SBS量表是很好的睡眠心理测量工具；昼夜模式在个体中的差异表现出睡眠信心和睡眠问题的存在之间有着显著的关系。Colleen E.Carney等[14]在2005年进行了以伴有睡眠和情绪干扰为特征的睡眠信心失常的研究，他们关注睡眠障碍和情绪障碍的关系。这项研究调查了失眠和睡眠信心之间的联系。实验分为5组(N=422)：原发性失眠患者(PI)，良好睡眠者(GS)，纤维肌痛患者(FM)，中度抑郁症患者(MDD)，和社区睡眠门诊中失眠伴情绪障碍的患者(CSC)。各组以睡眠信心和态度评价量表(DBAS-16)作为比较依据。结果显示FM(纤维肌痛)组和CSC(社区睡眠门诊中失眠伴情绪障碍的患者)组显示出在DBAS-16中的分值最高，那些原发性的失眠者很相似。总结：像原发性失眠的患者，其他有睡眠障碍的患者组显示出他们的睡眠信念存在问题。在这些患者被证明，针对睡眠信念的靶向的治疗方案可以在缓解睡眠相关主诉方面起到积极作用。Juleen Woodley等[19]在2006年进行了研究，目的在于探索失眠的严重性、不良睡眠信念和睡眠相关行为。他们以标准的睡眠评价工具(如失眠严重性指数量表，睡眠个人信念与态度量表，抑郁、焦虑、应激量表，睡眠相关行为问卷)进行评估，再结合患者14 d的睡眠日志(匹兹堡睡眠日志)进行研究。结果显示，失眠的严重程度不能表明或用来推测睡眠相关的行为，抑郁症才是导致睡眠相关行为异常的追主要原因，其次是不良睡眠信念。研究表明，睡眠信念对患者的个体行为有显著影响。

胡恒荟等[20]在2008年进行了睡眠信念与态度量表在失眠患者健康教育中的应用研究。他们用量表探索患者睡眠障碍与哪些歪曲的信念有关，针对歪曲的信念进行睡眠实践教育，达到促进睡眠的目的。连续收集62例以失眠为主诉的患者，随机分成试验组与对照组，各31例。研究发现，试验组健康教育后患者的睡眠信念有了明显的改善，睡眠质量有了提高。

5 相关研究和评价工具

目前，国内外已有的与评价睡眠质量和睡眠信念相关的量表主要有3个比较受公认的：1)匹兹堡睡眠指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 共19个问题，分为7个因子，每个因子按0～3级计分，累积各因子得分为PSQI总分，总分范围在0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。(此处找到介绍匹兹堡量表的相关文献，多一条参考文献)。2)睡眠个人信念与态度量表(Dysfonctional Beliefs and Attitudes aboutsleep，DBAS) 由美国尼亚大学医学院的睡眠专家Morin编制[16]，包含30个条目问题，分为5个分量表，即引起失眠原因的细微概念、诱发或加重失眠后果的不良原因、对睡眠的不现实期望、对知觉控制减弱、对帮助睡眠方法的不正确信念和认识。1～5分等级负向评分，总分范围在30～150分，得分越低表示患者存在错误信念越严重。2007年，Morin又对睡眠个人信念与态度量表的简短版DBAS-16[21]进行了测评。DBAS-16是一个由16个条目组成的自评量表。3)睡眠信心量表Sleep Beliefs Scale (SBS) 是由西班牙和意大利的学者共同研制并评估的[18]。量表由20个条目构成，从睡眠习惯和睡眠心理等发面研究睡眠信心，同时研究被试者的昼夜属型。

6 讨论

首先从睡眠信念的评价工具上来看，尽管到目前为止各种各样的问卷被使用过，但是他们都各有局限性[15]。首先，能全面涵盖评价要素的量表是很少的。以前的量表包括了很多与睡眠不相关的条目，或者遗漏了一些重要的条目。在Hyeryeon Yi等人关于改善和发展睡眠量表的研究[15]中，对817人做了31个条目的测试。其中大部分条目都关注于患者的躯体感觉和睡眠主观评价，而真正对于睡眠信念的条目却并不多。我们进行睡眠信念的研究，目的应该在于发展能够全面衡量成人睡眠质量的工具，并且评价它的可靠性和准确性。

我们在文献检索时也发现，对于睡眠信心和睡眠态度的研究并不多见，在国外相对多些。我们相信，投入更多的精力去研究造成失眠的心理因素是值得的，发展适合中国人的睡眠信念量表更是必要而急迫的。当然，研究睡眠信念和睡眠心理的意义当然是在于指导临床。目前，失眠的非药物疗法在世界各个国家都一直是研究者的关注重点之一[22]。比如，失眠的主要非药物之一是认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，即通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良睡眠态度，继而建立健康有效的睡眠观念和行为。对于一些以入睡困难为主的年轻慢性失眠患者，CBT的疗效相对优于传统的失眠药物治疗，宜用作首选治疗方案[23]。中国的学者也提出，与人类生活密切相关的生物-社会-心理康复模式，“以人为本”的康复方法建立，都是希望能帮助失眠患者尽快恢复健康[24]。目前，已有学者关注到睡眠信心的建立在失眠治疗中的应用。汪卫东提出了气功入静状态下的睡眠调控技术，即一种专门针对睡眠障碍治疗的操作技术，具体操作分为几个方面，包括睡眠环境适应技术、情绪—睡眠剥离技术，和睡眠信心增强技术。他的治疗重在强调“先睡心，后睡眼”，而其理论并不高深，技术也不复杂，只要诱导方法得当，同时对睡眠医学的知识又有一定的理解，在临床上用这种特殊的心理治疗技术改善睡眠却收效良好，值得进一步作深入的临床研究[13，25]。总之，睡眠信念和睡眠态度量表的研制也正是为了更好地研究临床案例、明确病因、提高疗效，为今后此类失眠和睡眠障碍患者的评估提供更可靠的依据。

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Review on Sleep Belief and Attitude

MAYan.

DivisionofInterdisciplinaryMedicineandBiotechnology，BethIsraelDeaconessMedicalCenter，Boston，MA，USA02215

Public concerns have been aroused by the importance of healthy sleep and numerous problems caused by insomnia.There are multiple approaches and various therapies for insomnia.Sleep belief，sleep attitude and sleep-related psychological factors appear more in papers of recent years，especially in English journals.These are inspiring us to think to a higher level and may bring us new approaches for insomnia.Regretfully，there are rarely relevant papers in Chinese.This article aims to review previous studies，to make a summary of current papers and to discuss sleep belief/attitude from our perspective.

Sleep Beliefs Sleep Attitude Insomnia Psychological Factors

02215美国马萨诸塞州波士顿，哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess Medical Center医学中心交叉医学部及睡眠中心