睡眠与肥胖的相互关系

Chad Ruoff

·睡眠医学大论坛·

睡眠与肥胖的相互关系

Chad Ruoff

主讲者为美国斯坦福大学医学院睡眠科学和医学中心临床助理教授、睡眠医学专科培训(Fellowship Program)副主任；睡眠医学、肥胖医学和内科学医师；美国注册多导睡眠技师

肥胖会增加多种疾病的患病风险，如高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停以及某些癌症。作为睡眠医生，临床中除了关注睡眠症状之外，还应该重视肥胖对睡眠的影响，并且与患者讨论、制定相应的减肥计划。

研究显示，68.5%的美国成年人BMI处于25～30，BMI≥30者高达34.9%，而BMI≥40者可达到6.4%；青少年的肥胖患病率也达到了16.9%。2003-2004年，60岁以上女性的肥胖患病率为31.5%，而这一数值在2011-2012年已上升至38%。此外，对于儿童肥胖应予以额外关注，以避免其继续发展为成年肥胖患者。

1 能量摄入

自1971年至2000年，美国人日均热量摄入量呈显著增加趋势。男性日均热量摄入由2,450千卡增加至2,618千卡；女性日均热量摄入从1,542千卡至1,877千卡。调查显示，在1999年至2000年的10年期间，服用他汀类药物者的能量摄入少于未服用他汀类药物者(每日2000千卡vs每日2179千卡)。然而，随着时间推移，二者之间的差异逐渐缩小。2009年至2010年，未服用他汀类药物者的热量摄入较前无显著差异；而服用他汀类药物者在此期间的热量摄入比1999年至2000年高出了9.6%，脂肪摄入增加了14.4%。与未服用他汀类药物者相比，服药者BMI升高较多。由此提示，患者服用他汀类药物时，考虑到药物存在保护性作用，反而易于忽视饮食控制。

2 运动量和睡眠时间

过去20年中，美国民众的运动量呈下降趋势。51.7%的女性和43.5%的男性报告在业余时间没有任何体育活动；自我报告的睡眠时间减少了1～2 h；睡眠时间少于5 h者所占比例由1.7%上升至2.4%，睡眠时间5～6 h者所占比例由19.7%上升至26.7%。睡眠时间的改变可能与工作和光照的影响有关，也受近年电子用品、社交媒体等新生事物影响。

3 倒班工作、睡眠时间和肥胖

倒班工作对身体健康可能造成诸多影响，如心血管疾病、糖尿病、胃肠道疾病、情绪紊乱、肿瘤等。美国全职工作的人群中15%为倒班工作者。睡眠时间不足(<6 h)易见于固定夜班工作和“早-晚-夜”三班倒的群体。与白天工作相比，肥胖(BMI≥30)更常见于夜班工作者(包括男性和女性，校正年龄和社会经济因素后)。一项比较有趣的发现是，在中国，睡眠时间不足(<6 h)易见于肥胖男性。推测该结论可能与具体的实验设计有关。

睡眠时间和死亡率之间的关系呈U型曲线，即睡眠时间7～8 h相应的死亡率最低，睡眠时间过少或过长则死亡率增加。调查显示，睡眠时间小于5 h者，肥胖风险增加2倍；睡眠时间5～6 h者，肥胖风险增加57%。

4 肥胖、睡眠和内分泌

肥胖、睡眠参数改变(包括睡眠疾病)可影响内分泌功能，如瘦素(leptin)和胃饥饿素(ghrelin)。瘦素是一种产生饱食感的激素，与下丘脑受体相互作用，可抑制食欲、控制体重和脂肪分布。瘦素水平与进食紧密相关，在清晨最低，白天逐渐增加，直至夜晚达到最高水平。胃饥饿素是具有促进食欲作用的肽类，主要由胃部分泌。胃饥饿素的水平在白天进食前增多，进食后减少；夜间呈先升高、后降低的趋势。肥胖患者的胃饥饿素减少，瘦素增加，出现“瘦素抵抗”现象，即瘦素水平虽高，但敏感性下降的情况。然而，瘦素抵抗存在一定特异性，瘦素对免疫调节和交感兴奋作用等其他功能仍保持正常。因此，肥胖患者的瘦素水平偏高可能是交感神经功能异常引起高血压的部分原因，并且可能是心血管疾病的独立危险因素。流行病学调查和实验室研究均发现，睡眠时间过短与瘦素减少、胃饥饿素增加相关。其影响特点是促使机体对高热量食物的食欲增加，如甜食、咸食、含淀粉的物质；而对蔬菜、水果和高蛋白食物的食欲无影响。其结果是，睡眠时间过短造成的食欲改变会进一步影响体重；导致白天困倦，使体育活动和能量消耗进一步减少；为对抗白天困倦，主动增加热量摄入；增加了夜间清醒期间的进食时机。

5 睡眠受限、慢波睡眠和血糖调节

睡眠质量差可增加2型糖尿病的患病风险；睡眠受限可能显著损伤糖耐量；如果整夜选择性剥夺慢波睡眠，可导致胰岛素敏感性明显降低，而胰岛素分泌量并无代偿性增加；睡眠质量差(如慢波睡眠减少)可能增加糖尿病风险。

6 胃饥饿素、瘦素和OSA

睡眠呼吸暂停的胃饥饿素水平可能较高。OSA患者接受CPAP治疗后仅2 d，胃饥饿素水平即出现降低。OSA和瘦素之间的相关性尚无一致结论。睡眠呼吸暂停相关性低氧血症可能与高瘦素水平相关。OSA的严重性对非肥胖、非高血压人群的瘦素水平也可能存在影响。多项研究显示，CPAP治疗后瘦素水平降低，但BMI无明显变化。可见，并非所有OSA患者在使用CPAP治疗后都能够减轻体重。

7 白天过度嗜睡(EDS)、代谢异常和心血管疾病

20%的成年人有白天嗜睡的困扰。EDS可能与卒中和冠心病的发病率相关。近期研究显示EDS不是心血管疾病的独立危险因素。睡眠时间过短、睡眠紊乱和节律紊乱可能都与白天困倦、代谢异常和心血管疾病相关。出现白天嗜睡时，需要评价相关的内科、精神和睡眠疾病。EDS的危险因素包括(由高到低)：1)抑郁。年轻人中更明显，并且EDS与抗抑郁药物使用无相关性；2)BMI；3)年龄；4)睡眠时间；5)糖尿病；6)吸烟；7)睡眠呼吸暂停。多数睡眠医生在临床中遇到EDS症状时，首先会考虑睡眠呼吸暂停。然而，从一组数据可以看出，睡眠呼吸暂停的患者中(AHI≥5)，仅22.6%的女性和15.5%的男性存在EDS。需要注意的是，睡眠呼吸暂停只是EDS的第6位危险因素，临床工作中需要全面考虑EDS的病因。

8 失眠、OSA和肥胖

精神状态、睡眠质量差和肥胖是慢性失眠发病的显著危险因素。安排在就寝前3 h以上的中等强度有氧运动可能减少睡前焦虑，对慢性原发性失眠可起到帮助作用。现已发现，OSA与高血压、心血管疾病、卒中、2型糖尿病和代谢综合征存在独立相关性。考虑到肥胖是OSA的主要危险因素，而且是能够得以纠正的因素，临床中应该告知患者于OSA和肥胖的相关信息。

8.1 OSA患者中，肥胖者高达75%；超过70%的肥胖者患OSA；女性多囊卵巢综合症合并肥胖的患者中，至少70%存在OSA；超过86%的2型糖尿病合并肥胖的患者存在OSA。一项为期5年的研究显示，OSA的严重性与BMI增长呈正相关。AHI为5～15/h者平均BMI增加0.22 kg/m2，AHI≥15/h者平均BMI增加0.51 kg/m2。体重增加的同时会进一步加重OSA，二者即形成了恶性循环。

8.2 研究显示，体重降低10%，AHI降低26%；体重减少20%，AHI减少48%；BMI增加10%，AHI增加32%。这些信息可以帮助患者建立减重的信心和期待，能够促进其更好地控制体重

8.3 对于OSA合并肥胖的患者而言，尚未形成一致的首选治疗方案。减重、CPAP或者“CPAP+减重”都是可供选择的治疗方法。研究发现，与减重或CPAP相比，“CPAP+减重”并未降低CRP水平；不过依从性良好的“CPAP+减重”治疗与CPAP或减重治疗相比，能更好地控制血压。虽然体重减轻10%或20%的效果非常明显，但是通常难以达成。事实上，体重只要稳定减轻3%～5%，即可产生具有临床意义的改变(甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白、发生2型糖尿病的风险)。体重减轻得越多，获益也就越大(如降低血压、改善LDL-C和HDL-C，减少降压药、降脂药和降糖药的用量，进一步降低甘油三酯和血糖)。不过，在减重过程中，机体的代谢率会相应降低以避免脂肪流失，这一现象既加重了减重难度，也增加了财政负担。2009年首个关于减重和OSA的随机、前瞻性队列研究。实验观察了中重度男性OSA患者接受极低热量饮食(VLCD)治疗后的变化。研究发现，9周后受试者平均体重减少19.8 kg，AHI减少23/h；1年后受试者平均体重减少12 kg，AHI减少17/h。其中10%的受试者在一年后OSA消失；48%的受试者不再需要CPAP治疗；19%的受试者的高脂血症得以控制；50%的受试者胰岛素抵抗好转；52%的受试者代谢综合征得以改善；22%的受试者减少了降压药物的用量。VLCD的不良反应有口干、便秘、眩晕、痛风、ALT升高等；9周后，这些不良反应消失。其他不良反应包括腹泻、头疼、恶心呕吐、抽搐、疲劳、饥饿、视觉紊乱、寒冷感、脱发、胆结石，均呈是一过性出现。

另一项研究针对轻度肥胖的OSA患者，在12周VLCD之后监督其改善生活方式，观察1年、2年和4年后的AHI和预后情况。研究发现，1年后的AHI减少3.7/h，体重减轻8.3 kg；2年后AHI减少4.1/h，体重减少4.5 kg；4年后AHI减少5.8/h，体重减少6.1 kg。对基线平均AHI为44.7/h，体重为105.3 kg的肥胖OSA患者进行药物减重,结果显示，8周后平均AHI减少16.3/h，体重减轻3.7 kg；28周后平均AHI减少14.9、h，体重减低6.5 kg。

9 减重策略的选择

摄入以优质养分的食物，如高蛋白、低碳水化合物、低脂肪的食物。可考虑每日四餐。严格控制每日总摄入量，目标应低于估算的热量需求，如在估算热量基础上减少500 kcal。总摄入量可参考低卡路里饮食和极低卡路里饮食。低卡路里饮食小于1 200 kcal/d，极低卡路里饮食小于800 kcal/d。出于安全考虑，极低卡路里饮食仅限于特定环境和医学监护下进行。

运动方面以中等强度的有氧运动为主。以保持体重为目的，每周需保持150分钟的中等强度有氧运动。以减轻体重为目的，每周需保持200～300分钟的中等强度有氧运动。鼓励患者迈出规律运动的第一步，设立适当目标，如1万步/天。可借助计步器、手机APP等工具，通过网络互动、比赛等方式，提高运动积极性和持续性。

(段莹 整理)