腹腔镜在治疗外伤性结直肠穿孔手术中的应用

师拥周

(河南省内黄县中医院外科 河南 内黄 456300)

外伤性结直肠穿孔是外科常见的急腹症，起病急，病情重，且术前诊断较困难，病死率高，一直是医学界关注的重点。近年来，随着腹腔镜技术的日益发展，其在临床诸多领域内得到广泛推广，且本身具备创伤小、恢复快、并发症少的优势，这就使得腹腔镜技术在临床上得到迅速发展。笔者为进一步研究腹腔镜治疗外伤性结直肠穿孔的可行性和手术技巧，回顾本院为24例外伤性结直肠穿孔患者进行的腹腔镜手术，23例获得成功，现报告如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2010年12月－2013年12月本院收治的24例腹腔镜下治疗外伤性结直肠穿孔手术患者为研究对象，其中女3例，男21例;年龄在17 ～85岁之间，平均年龄为45.1 岁。24例患者在临床上均表现出不同程度的腹痛和典型的腹膜炎体征，且手术前腹部透视或腹部CT 显示腹腔内出现游离气体或腹腔积液［1］。

1.2 方法

24例患者均采用腹腔镜手术进行治疗。术前选用气管内插管全身麻醉，取仰卧位，建立CO2 气腹探查，将气腹压力设置为14mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mmTrocar，置入腹腔镜。术者可以根据患者所具有的结直肠穿孔位置选择适当的位置站立:患者左半结肠穿孔，术者应站在患者右侧进行操作，同时使腹腔镜显示屏位于患者左上方;患者右半结肠穿孔，术者应站在患者左侧进行操作，将腹腔镜显示屏置于患者右上方;患者乙状结肠动、直肠穿孔，术者应站在患者右侧进行操作，腹腔镜显示屏置于患者脚部正下方;横直肠穿孔，患者可采取剪刀位，腹腔镜显示屏置于患者头部正上方，同时术者位于患者正下方。由于外伤性结直肠穿孔患者无法在术前进行肠道清洗，导致腹腔存在严重污染，结肠内大多是成形大便，含水量少，粪便不漏。并且，外伤穿孔破裂口肠壁组织呈现出出血坏死现象，这就需要在进行缝合之前适度剪修外伤穿孔破裂口周围的坏死组织，直至组织正常化，然后进行间断全层缝合，作浆肌层缝合包埋。冲洗患者腹腔之后，以一双腔引流管置于穿孔处结肠旁沟或盆腔内。本研究24例患者均在术后要求进行禁食、抗感染、补液营养支持治疗［2］。

2.结果

24例患者中，23例患者腹腔镜下治疗外伤性结直肠穿孔均获得成功，其中术后有1例因乙状结肠损伤严重，系膜血管损伤，破口大，粪便污染腹腔盆腔严重，中转开腹手术。手术时间为30 ～120min，术后肛门排气排便时间为2 ～4d，术后胃管拔出时间为3 ～5d，患者进食以后可拔除腹腔或盆腔引流管。术后6 ～10d 出院，且23例患者术后均无切口感染、腹腔盆腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症出现。

3.讨论

肠穿孔为腹部外科常见的急腹症，患者腹膜炎损伤严重，常常危及生命，需要临床医生进行紧急处理。外伤性结直肠穿孔破裂作为肠穿孔中一种死亡率高的病种，更是引起医学界的广泛关注。近年来，腹腔镜技术日臻成熟，逐渐在外科尤其是普外科系统中得到广泛应用。但是现阶段国内外甚少有文献报道腹腔镜手术治疗外伤性结直肠穿孔，笔者认为，其最大的原因可能是目前腹腔镜胃肠手术在临床上并没有深入推广［3］。

3.1 腹腔镜手术的适应征

腹腔镜手术在临床治疗上有着很大的局限性，这就要求术者明切掌握其适应征。笔者认为患者应具备以下特点:时间在6h 之内的急性穿孔，否则患者腹腔之内极易形成渗液、粘连、组织水肿等症状，从而为修补手术带来一系列困难。患者穿孔部位在肠系膜外侧肠壁，这主要是考虑到通常在患者系膜缘侧穿孔时腹腔镜显露不易，需要小切口辅助;患者穿孔直径超过8mm 或肠壁损伤严重，且具有广泛挫裂伤和结肠系膜血管损伤时，腹腔镜手术处理存在难度，需取小切口辅助或中转开腹手术;年龄大，合并其他疾病、难以耐受气腹及长时间手术者，不能行此术。

3.2 腹腔镜下治疗的手术体会

笔者体会到:在处理肠穿孔时，应遵循手术原则，即探查明切穿孔位置、原因;关闭穿孔、去除病因;清除腹腔感染、充分引流等。通常情况下，外伤性结直肠穿孔在穿孔破裂和肠壁组织上存在不同程度出血坏死，因此术者在缝合之前应该适当剪修穿孔周围的坏死组织，直至组织正常，给予间断全层缝合，做浆肌层缝合包埋。术者在缝合修补时最宜采用横向缝合，能在很大程度上避免患者肠腔狭窄。本研究缝合方式为通过3.0薇乔线间断双层修补肠管，在缝合过程中强调双手用力均匀，以防止组织水肿切割。

综上所述，腹腔镜下治疗外伤性结直肠穿孔有着很大的安全性和可靠性，且临床效果良好，操作方便，创伤小、恢复快，值得在临床上进行深入研究和推广。

［1］ 朱杰，汤黎明，钱峻等.腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，10:1023 －1024.

［2］ 黄科宁，吴亚明，邓庆卓等.结肠穿孔40例手术治疗体会［J］.实用临床医学，2012，09:39 －40 +65.

［3］ 殷国安.腹腔镜下结直肠手术的临床分析［J］.中国社区医师(医学专业)，2012，36:165.