非侵袭性真菌性鼻窦炎63例治疗分析

沈康 陈斌 孙秋兰

(江苏省宜兴市张渚人民医院五官科 江苏 宜兴 214231)

近年来，随着抗生素和激素在鼻窦炎治疗中的长期应用以及诊断技术的不断提高，鼻窦真菌病在临床上有逐年增多的趋势。据报道，上颌窦真菌病已占上颌窦感染性疾病的15.8%。对于鼻窦真菌病传统的治疗方法是采用Caldwell－Luc 手术。如今，鼻内镜手术因其鼻内径路手术损伤小，并发症少，且能同期行其他鼻腔手术的优点逐渐取代Caldwell － Luc手术。我院自2007年以来，采用鼻内镜手术治疗鼻窦真菌病63例，疗效满意。现报告如下。

1.资料与方法

2007年1月～2010年12月收治非侵袭性真菌性鼻窦炎患者63例，男29例，女34例，年龄18 ～65 岁，平均48.5 岁，病程4 个月～12年。均为单侧发病，其中累及上颌窦45例，蝶窦2例，筛窦8例，同时累及上颌窦、筛窦8例。主要临床表现为鼻塞，头胀痛，流脓涕或脓性腥臭涕，涕中带血或回吸性血涕，面部肿痛等症状。鼻内镜检查:鼻中隔明显偏曲18例，中鼻甲肥大21例，钩突肥大19例，鼻息肉或中鼻甲息肉样变16例，中鼻道有干酪样块状物18例。CT 冠状位扫描示:患侧鼻窦均有密度增高的软组织影充填，或窦腔内有密度不均匀的点状或斑片状钙化影［1］。

手术方法63例患者均在全麻下进行，其中18例鼻中隔偏曲者首先行鼻中隔矫正术。在Wolf30°鼻内镜引导下先行中鼻道息肉或肉芽的清理，做钩突切除术，扩大上颌窦自然开口，并向后、向下、向上尽量扩大。先吸尽分泌物，取出部分坏死或干酪样物及钙化斑块。10例筛窦病变者同时开放筛窦，2例蝶窦病变者于后鼻孔上1cm 处咬开鼻窦前壁向内侧扩大，用吸引器吸取坏死物及脓液。在下鼻道上颌窦穿刺部位咬开上颌窦内侧壁，扩大开口约1.0cm×1.0cm，清理上颌窦内病变的组织，用生理盐水、0.5%甲硝唑注射液反复冲洗窦腔，直至上颌窦腔内无残留组织。术毕以止血绫、凡士林纱条、膨胀止血海绵填塞鼻腔及窦腔，标本送病理检查。63例患者术后均经病理诊断为鼻窦真菌病。

术后常规抗生素治疗1 周，24 ～48 小时后取出鼻腔填塞物，第3 天开始清理术腔干痂及分泌物，并用加有甲硝唑、地塞米松的生理盐水冲洗上颌窦，每日1 次，连用1 周。术后第1 个月每1 周门诊鼻内镜下复查，清理术腔痂皮、肉芽、水肿组织，解除术腔粘连，术后第2、3 个月每2 ～4 周复查1 次，直到鼻窦黏膜恢复正常。

2.结果

63例患者术后随访6 个月～2年，均治愈，无复发。全部患者均于术后1 ～3 个月术前症状如鼻塞、脓涕、血涕、头胀痛、面部肿痛等症状完全消失。鼻内镜下窦口引流通畅，窦腔黏膜上皮化。术后病理检查结果证实真菌存在，其中曲霉菌51例，毛霉菌8例，放线菌4例。全部病例均于术后1 ～3 个月症状完全消失。

3.讨论

真菌性鼻窦炎是指鼻窦黏膜组织，甚至骨质的真菌感染性疾病，或鼻窦黏膜对真菌性反应性疾病，或真菌在鼻窦内呈团块状积聚的一类鼻窦常见的炎症疾病［2］。近年随着广谱抗生素和激素在细菌性鼻窦炎治疗中广泛应用及诊断技术的不断提高，真菌性鼻窦炎的发病率逐年升高。

鼻窦真菌病分为非侵袭型、侵袭型、真菌球(霉菌肿)型和变应性真菌性鼻窦炎。侵袭型还可分为肉芽肿型、急性爆发型和慢性型3 个型［3］，本组63例患者均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。非侵袭性真菌性鼻窦炎多发生在全身免疫状态正常者，与鼻腔鼻窦解剖结构异常有密切关系。且症状多不典型，多表现为鼻塞、脓涕、血涕、头胀痛等。检查非侵袭性真菌性鼻窦炎，一般多局限于一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见。由于本病的致病因素主要是各种原因所致的中鼻道狭窄，常在鼻中隔偏曲、钩突肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎的基础上继发感染，故应以彻底清除鼻窦内的真菌团块，纠正鼻腔解剖结构异常以保证鼻腔、鼻窦长期充分的引流及通气，从而改变真菌的生存环境为其主要的治疗原则。

本病早期诊断困难，容易误诊漏诊。本病的临床表现类似于慢性炎症及恶性肿瘤。CT 检查是本病最重要的检查方法，它能准确反映出鼻腔鼻窦受感染的部位、范围和骨质破坏等。鼻窦真菌病典型的CT 表现为病变窦腔内不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物，这种现象为坏死菌区钙盐和金属离子铁结合所致［4］。

真菌性鼻窦炎一经确诊，最有效的治疗方法为手术治疗。本病的治疗原则是通过手术彻底清除鼻内全部真菌团块等内容物，并保证术后长期充分的引流通气，从而完全改变真菌赖以生存的环境。传统的Caldwell－Luc 手术损伤大，并发症多，并且影响鼻腔生理功能，治疗效果不佳［5］。鼻内镜手术可在直视下彻底清除病灶，清理各病变窦腔真菌团块或息肉样变组织，开放、扩大鼻窦开口从而达到充分引流鼻腔、鼻窦的目的，手术创伤小，治疗效果良好，故鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的首选方法。由于病变主要侵犯上颌窦，因此应尽量扩大上颌窦自然口使其呈椭圆形，以便于鼻内镜的观察及彻底清除位于窦内下角"死角"的病变。

因抗真菌药物全身治疗副作用较大，对于非侵袭性鼻窦真菌病很少采用。本组病例也没有局部及全身应用抗真菌药，全部病例均采用生理盐水和甲硝唑注射液冲洗鼻腔、窦腔，未见复发。笔者认为，术前术后常规应用抗生素，并适当配合甲硝唑治疗，常规冲洗鼻腔、窦腔，长期内镜随访，定期清理术腔痂皮、囊泡和分泌物，也可减少术后复发率［6］，一般不必常规应用抗真菌药物。

［1］ 张书文，孙士铭.真菌性鼻窦炎的CT 与临床诊断.临床放射学杂志，2002，21(10):778 －780.

［2］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科，北京:人民卫生出版社，1998:1107.

［3］ 杨 华，倪道凤.上颌窦真菌病发病趋势初步分析［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，2000，7(1):14 －16.

［4］ 鲍玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔与鼻窦曲霉菌病27例报告.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12:418.

［5］ 胡孔旺.非侵袭性真菌性鼻窦炎手术治疗方式的比较.中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2008，16(2):119 －120.

［6］ 许庚，李源，谢民强，等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则，中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:302 －305.