改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗体会(附18例报告)

改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗体会(附18例报告)

费永光

(赤壁市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 赤壁 437300)

摘要：目的 探讨改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的临床疗效。方法 对18例患者行改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，术后随访6个月至1年，总结其临床疗效。 结果 患者随访半年以上，所有患者溢泪好转，造瘘口通畅，治愈率100%，无并发症发生。结论 鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎疗效好，改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术能有效预防造瘘口肉芽组织增生导致的造瘘口狭窄闭锁。

关键词：鼻内镜；改良泪囊瓣；泪囊鼻腔造孔术；泪囊炎

中图分类号：R777.23

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)04-0320-03

收稿日期：(2015-03-16)

慢性泪囊炎是眼科常见病，农村女性多见，常继发于鼻泪管狭窄或者阻塞后，因泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染而引起[1]。我院近年采用鼻内镜下改良泪囊瓣的鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎取得了很好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2012年10月至2013年12月因鼻泪管堵塞、慢性泪囊炎入院并采用鼻内镜下改良泪囊瓣的鼻腔泪囊造孔术进行治疗的18例患者资料，进行回顾性分析。18例患者中男3例(3眼)，女15例(15眼)；年龄33～65岁，平均53岁。术前所有患者均行泪囊碘油造影X线片、鼻窦CT检查及鼻内镜检查，排除泪小管或泪总管阻塞、医源性假道，并排除同侧鼻腔有鼻中隔弯曲及鼻息肉、鼻窦炎者。

1.2手术方法所有患者的手术参照周兵[2]提出的原则和经验加以部分改良。具体如下：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液20ml+4滴肾上腺素注射液混合，取适量分别行筛前和眶下神经阻滞性麻醉，鼻内镜下1%丁卡因液20ml+肾上腺素4ml混合液制作棉片行鼻粘膜表面麻醉3次，2%利多卡因+肾上腺素混合液约1～1.5ml再于中鼻甲前端钩突前缘行鼻粘膜下浸润性麻醉。枪状镊定位泪囊在鼻腔外侧壁投影，在黏膜上做好印记，麻醉显效后在中鼻甲前端以掰直的眼科巩膜隧道刀做一弧长1.5cm、宽约0.8cm的切口，形成蒂在后上方的“U”形黏膜瓣，剥离黏膜并推向后方，外用棉片保护，暴露上颌骨额突及泪骨前部。耳用球头电钻磨薄骨面后再用开瑞氏咬骨钳咬除上颌骨额突、泪骨前部，形成直径1.2～1.5cm椭圆形骨窗，此时可见淡蓝色泪囊内壁，并用耳用金刚钻头磨薄骨缘四周，特别是上缘即中鼻甲腋处骨质，使其变钝、光滑、不出血。由下泪小点导入探针，顶起泪囊内壁，隧道刀由后上向前下弧形全层切开泪囊壁，切口上端低于泪总管口下方，形成后瓣约占泪囊宽度的三分之二，将泪囊后瓣覆盖于上颌骨额突骨面，前瓣翻向鼻腔外侧壁。泪囊腔置入长约20mm，宽约3mm的膨胀海绵条(惠阳华阳医疗器械有限公司生产，8.0cm×2.0cm×1.5cm)，放置到泪囊腔内， 将第一步中向上翻转的鼻黏膜瓣复位叠压于中鼻甲腋部的骨质上，膨胀海绵条固定，膨胀海绵用雷诺考特鼻喷激素打湿，中鼻道用碘仿纱条填塞。术中视情况用5-0可吸收圆针缝线缝合后瓣，填塞物仅放置一大一小两个膨胀海绵条即可。

1.3术后处理术后抗生素使用10d，第6d抽出填塞物，用庆大霉素和地塞米松的混合液行鼻腔和泪道冲洗。视病情清理鼻腔分泌物及血痂，清理时不扰动造孔周边黏膜瓣，保持鼻腔通畅。典必殊滴眼液1滴点眼，2次/d，维持2周；雷诺考特鼻喷激素喷鼻，每天早晨8点钟前喷一次即可，每次2喷；生理性海水喷鼻4次/d，每次4喷。共3个月。随访术后持续6个月至1年。

2结果

18例患者术中及围手术期均无严重并发症发生，随访6个月以上，全部泪道冲洗通畅，流脓、溢泪等症状消失，鼻腔造孔口通畅无瘢痕闭锁，治愈率100.0%。

3讨论

鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术在临床上自国内开展以来，逐渐得到广泛运用，并获得不断改进[3]。不同术者在骨窗、泪囊瓣及鼻黏膜处理及术后鼻腔处理方面可根据患者不同情况在术中灵活掌握原则，适当改进。本人结合自己数年的眼科临床和外路泪囊鼻腔造孔术的经验、以及多年的耳鼻咽喉临床和鼻内镜手术经验对鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术稍作改进，体会如下。

术前准备：所有患者术前通过泪道冲洗排除泪小管或泪总管阻塞，这是该术式成功的必要保证；行泪囊碘油造影X线、鼻窦CT检查了解泪囊的大小以及鼻窦腔骨质及软组织情况；行鼻内镜检查以观察鼻腔局部结构，并对鼻黏膜形态有清楚的掌握，有助于排除急性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉等鼻部炎性疾病。

在制作骨窗时，先磨薄骨质表面，再用2mm或3mm咬钳咬，这样出血少，尽量磨薄磨钝骨窗边缘，特别是上缘和前缘，使之能被黏膜瓣完全覆盖，术中用刀片外壳隔离保护鼻黏膜。

本组患者手术中最大的不同点在于泪囊瓣的制作，不可紧贴骨窗上缘切断泪囊顶部，应在泪囊中段稍上由后上向前下切开泪囊，呈弧形，后瓣约占三分之二大，翻向骨窗后缘，这样既能完全遮盖骨窗后缘骨质，又能过多保护泪总管或泪小管进入泪囊的入口处周围正常或水肿的黏膜组织，减少此处的肉芽组织增生、造口闭锁的可能性，同时因为此处的黏膜组织无破坏，为二次手术也留了余地；泪囊瓣下方切到泪囊与鼻泪管交界处，这样也符合低位泪囊鼻腔造孔的原则。泪囊后瓣与鼻黏膜可以用5-0可吸收缝线进行缝合固定一针，对熟练者来说很快完成操作，对于小泪囊者我们给予缝合，防止造孔口堵塞。

术后定期的鼻腔处理结合鼻内镜常规手术后药物和冲洗处理非常重要，处理得当能有效预防造瘘口瘢痕粘连闭锁，是手术成功率高的保证之一。

总之，根据本组病例提示：改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术具有微创、视野清晰、效果可靠、术后并发症少等优势；同时改良泪囊瓣后的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术由于黏膜瓣的巧妙处理可以有效防止术后肉芽形成及瘢痕增生，对于小泪囊和外路手术失败者同样适用。

参考文献：

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：72

[2]周兵，韩德民.经鼻内镜常见鼻眼相关疾病的处理原则和经验[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，10：874

[3]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版，2000：151