鼻内镜下经口低温等离子腺样体环岛根切术的临床应用

雷鸣+银太星+卢安勇+谭芳妮+唐炳雪+范建平+兰香

【摘要】 目的：探讨鼻内镜下经口低温等离子腺样体环岛根切术的临床应用效果。方法：回顾性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺样体肥大患儿的完整临床资料，所有患儿均在30°鼻内镜下经口行低温等离子腺样体环岛根切术治疗。结果：78例患儿均顺利于鼻内镜下经口行低温等离子腺样体环岛根切术下完整切除腺样体，并获取标本送病理检查。患儿腺样体平均切除时间为（15.83±3.42）min，平均手术时间为（35.22±7.54）min，术中平均出血量为（2.16±1.01）mL。术后所有患儿一般情况均良好，精神良好51例，精神尚可27例。术后疼痛程度：78例均为轻度疼痛，VAS评分为（1.9±0.3）分。术后1 d均可自由进食，均无迟发性出血。患儿均于术后2～4 d出院。住院时间2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院时，所有患儿行耳内镜鼻咽部检查提示术区白膜均生长良好，均无腺体组织残留。术后对所有患儿进行为期6～12个月的随访观察，患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸、耳痛症状均彻底消失，行耳内镜鼻咽部检查，未发现复发及鼻腔粘连、圆枕坏死等并发症，复发率及并发症发生率均为0。结论：鼻内镜下经口低温等离子腺样体环岛根切术治疗腺样体肥大效果显著，等离子刀头损耗小，手术时间短，术中出血少，术后能获取标本，值得临床推广。

【关键词】 鼻内镜； 经口； 低温等离子； 腺样体切除术

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effect of endoscopic transoral low temperature plasma adenoid island undercutting operation.Method：The clinical data of 78 children with adenoid hypertrophy in the Department ENT Surgery of our hospital from December 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed，all of the patients were at 30° under nasal endoscope transoral mouth for low temperature plasma adenoid island undercut surgery.Result：78 patients were successfully in the endoscopic incision for plasma adenoid island operation undercut complete resection of adenoids，and obtain specimens for pathological examination.Adenoids in children with average removal time was （15.83±3.42）min，the mean operation time was （35.22±7.54）min，the mean intraoperative blood loss was （2.16±1.01）mL.After all children generally were good，the spirit of good in 51 cases，27 cases of spirit still.Postoperative pain：78 cases were mild pain，VAS score was （1.9±0.3） points.Postoperative 1 d were free eating，no delayed bleeding.Patients were discharged on postoperative 2-4 d.Length of stay 2-5 d，the average hospital stay was （3.25±1.14） d.At discharge，all children underwent ear surgery endoscopic examinations showed nasopharyngeal region albuginea grew well，no glandular tissue residues.All patients after surgery for a period of 6 to 12 months of follow-up study of children with nasal obstruction，snoring，mouth breathing，earache symptoms had completely disappeared，line ear endoscopy nasopharynx examination found no recurrence and nasal adhesions，torus necrosis and other complications，recurrence rate and complication rate was zero.Conclusion：The low temperature plasma adenoid island undercut surgery in the treatment of adenoidal hypertrophy under nasal endoscope effect significantly，plasma cutter head loss，shorter operation time，less intraoperative bleeding，postoperative specimens can be obtained，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Nasal endoscopy； Transoral； Low temperature plasma； Adenoidectomy

First-authors address：The Peoples Hospital of Yizhou City，Yizhou 546300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.002

随着内窥镜微创技术的高速发展，鼻内镜下经口低温等离子腺样体切除术逐渐应用于临床。目前，低温等离子腺样体逐层蚕食全切术在临床中应用较为广泛，其特点是将等离子刀头置于腺样体表面逐层将腺样体完全切除，操作简单较易掌握，但此法切除组织量偏多易使刀头损耗过大而反复阻塞，导致整体手术时间延长，且腺样体组织完全切除后无法获取标本[1-3]。笔者根据低温等离子的工作原理以及腺样体呈独岛样的解剖特点，经过临床实践，提出等离子腺样体环岛根切术的新理念及操作技巧，回顾性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺样体肥大患儿的完整临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺样体肥大患儿的完整临床资料，其中男48例，女30例；年龄4～14岁，平均（7.8±2.7）岁。患儿均符合2014年由世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会和儿童睡眠呼吸障碍工作委员会联合制定的《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》中关于儿童腺样体肥大的诊断标准[4]。患儿临床症状均表现为睡眠打鼾、鼻塞流涕、听力下降、耳痛耳闷胀感、头痛、精神差。术前均予鼻咽部CT及耳内镜鼻咽部检查证实腺样体肥大。同时伴有鼻窦炎者23例，分泌性中耳炎者31例及扁桃体肥大者43例。该研究已经本院医学伦理学委员会批准，所有患儿及家属均知情同意。

1.2 手术设备 等离子耳鼻喉治疗仪MC-GZ330（成都美创电子科技有限公司生产），等离子治疗刀头MC404，国产桐庐内窥镜影像系统，0°鼻内镜（2.7 mm管径），30°鼻内镜（4 mm管径）。

1.3 治疗方法 所有患儿均在30°鼻内镜下经口行低温等离子腺样体环岛根切术治疗。具体操作如下：经口插管全麻，垫肩仰卧位，0°鼻内镜（2.7 mm）下用0.1%盐酸肾上腺素注射液（生产企业：天津药业集团新郑股份有限公司；批准文号：国药准字H41021054；规格：0.5 mL：1 mg；英文名称：Adrenaline Hydrochloride Injection）棉片收缩双侧鼻腔黏膜2次，5 min/次，取尽鼻腔内棉片，改良式戴维式（Davis）开口器（品牌：德国雷奥巴赫豹牌手术器械；产品型号：H070.00；规格：DAVIS-BOYLE 全套，含5个压舌板）撑开口腔，将8号导尿管两端分别引入双侧前鼻孔经口咽部牵出固定，充分暴露患儿腺样体术区。在30°鼻内镜（4 mm）下，吸引器吸尽鼻咽部分泌物，经口将等离子刀头引至左侧咽隐窝近后鼻孔处，以腺样体左侧最上缘处消融切除部分组织直达根部作为起点（图1），从起点根部沿左侧咽隐窝向下紧贴根部切至腺样体左下缘，在左下缘处横行切至腺样体右下缘，将刀头回置左上缘起点处，紧贴根部横行切至腺样体右上缘，顺右侧咽隐窝向下与右下缘切口汇合，完成整个腺样体边缘根部暴露（图2）。环绕腺样体根部向中心不断推进消融，直至将整个腺样体从根部完全剥离，取出游离的腺样体（图3～4）。切除过程中如有活动性出血直接对出血点进行射频止血，保持清晰视野。术中对扁桃体肥大患儿行双侧扁桃体切除术，对鼻窦炎患儿行上颌窦下鼻道穿刺冲洗术，对分泌性中耳炎患儿行鼓膜穿刺冲洗术。出院时，所有患儿均行耳内镜鼻咽部检查，均无腺体组织残留。术后对所有患儿进行为期6～12个月的随访观察。

1.4 观察指标 （1）腺样体切除时间；（2）手术时间；（3）术中出血量；（4）术后一般情况、VAS评分及迟发性出血情况；（5）住院时间；（6）术后白膜生长情况；（7）术后随访情况、复发情况及并发症发生情况。

1.5 评价标准 疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），疼痛程度0～10分，

（1）0分：无痛；（2）1～3分：轻度疼痛；（3）4～6分：中度疼痛：（4）7～9分：重度疼痛；（5）10分：剧烈疼痛。记录24 h内疼痛最严重时的对应分数，分值越高，疼痛越严重。

2 结果

78例患儿均顺利于鼻内镜下经口行低温等离子腺样体环岛根切术下完整切除腺样体，并获取标本送病理检查。患儿腺样体平均切除时间为（15.83±3.42）min，平均手术时间为

（35.22±7.54）min，术中平均出血量为（2.16±1.01）mL。术后所有患儿一般情况均良好，精神良好51例，精神尚可27例。术后疼痛程度：78例均为轻度疼痛，VAS评分为（1.9±0.3）分。术后1 d均可自由进食，均无迟发性出血。患儿均于术后2～4 d出院。住院时间2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院时，所有患儿行耳内镜鼻咽部检查提示术区白膜均生长良好，均无腺体组织残留。术后对所有患儿进行为期6～12个月的随访观察，患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸、耳痛症状均彻底消失，行耳内镜鼻咽部检查，未发现复发及鼻腔粘连、圆枕坏死等并发症，复发率及并发症发生率均为0。

3 讨论

腺样体位于鼻咽顶后壁，是鼻腔、咽鼓管与口咽通道的交汇，腺样体过度肥大会导致鼻腔、中耳的通气引流受阻而导致鼻-鼻窦炎、中耳炎、鼾症等并发症，临床上表现为鼻塞流涕、耳痛、听力下降、睡眠打鼾、白天嗜睡等症状，长期慢性缺氧还会导致面骨发育障碍。确诊有手术指征且无手术禁忌，应尽快手术治疗[5-7]。传统的腺样体刮出术出血多、易造成圆枕损伤及腺体组织残留，随着内窥镜技术的发展，内镜下腺样体切割术利用其直视下精确定位的优势极大程度地避免了圆枕损伤及腺体组织残留，但出血量大一直是临床上无法忽视的问题。随着低温等离子技术在临床的不断推广，内窥镜下等离子腺样体切除术以其特有的工作模式从根本上解决了冷切术出血量大的弊病。等离子的工作原理是离子体在电压梯度的作用下获取高效量能，打断靶细胞的分子键后将组织氧化成简单的化合物、二氧化碳和水，从而易于被吸引器吸除以达到切除靶组织的目的[8-10]。这一过程依赖生理盐水作为递质来完成，一旦术中出现刀头完全堵塞，生理盐水流动性丧失，等离子的消融切割功能也随之中断，因此术中尽量避免刀头堵塞，阻塞后尽快疏通刀头，保持生理盐水的快速流动、维持等离子刀头的最佳工作状态成为等离子腺样体切除术的操作核心。等离子刀头工作时连续完成了注水、消融、抽吸3个程序，当刀头在水面处于半淹没状态时，水和空气的同时吸入减轻了管道阻力加快了水在刀头管道中的流动速度，水的快速流动得以维持。而当刀头被水完全淹没时，水在刀头管道中的流速变得极其缓慢，等离子在理论上能水下作业，内窥镜下也能看到刀头在水下接触组织时闪出火花，但此时刀头已基本丧失了消融切除靶组织的能力。因此，等离子刀头维持于水面的半淹没状态为其最佳工作位置[11-14]。等离子消融切割时，靶组织的氧化分解物连同盐水从刀头中央管道中被负压吸除，如刀头移动不慎，中央吸引口会被大块的组织暂时性阻塞，此时，抽吸停止，注水持续，水平面很快漫过刀头，等离子消融切割功能暂时丧失。在此暂堵状态下，继续踩踏切割档并将刀头及时抽出水面处于半淹没位置时，刀头中的组织会被氧化后清除，抽吸及消融功能得以恢复，此时，积水面下降，缓缓下移刀头即可将积水全部吸除，等离子工作状态得以延续。因此，等离子刀头以背缘或侧缘金属面接触靶组织形成角度有利于保持中央吸引通道的通畅，极大降低直接以刀头口接触靶组织而造成刀头阻塞的概率[15-18]。随着工作时间的延长、离子体的消耗，刀头的消融效能也在逐渐下降，靶组织消融氧化后形成的焦痂在金属刀头的黏附不断增厚，中央吸引管径也随之缩窄，刀头的焦痂阻隔了金属面与靶组织的接触，进一步降低了刀头的消融效能，增加了刀头的阻塞概率。因此，在等离子工作一段时间后，如频繁出现暂堵状态，应及时用针头将附着的焦痂剔除可以提高等离子的工作效能，减少刀头阻塞[19-20]。

低温等离子腺样体手术经历了一段发展历程，其主要分为减容式手术及切除式手术，切除式手术又细分为逐层蚕食全切术及根部消融剥离术，笔者已在前期研究中对各种手术方式的特点有详细描述。减容式手术以单针双极刀头在腺样体表面多点打孔消融为主要方式，其操作简单易于掌握，但未完整切除腺样体，术后组织水肿术后反应重，残留的腺样体组织增生易导致术后复发。随着注水消融抽吸一体式等离子刀头的不断完善，切除式手术逐渐被学者所采用。逐层蚕食全切术主要是用等离子刀逐层将腺样体组织全部切除，而根部消融剥离术主要是用等离子刀紧贴咽后壁推剥翻起腺样体并最终将其游离切除。两种方式均能完整地切除腺样体组织，前者须将所有腺体组织氧化切除，刀头损耗大，耗时较多；后者切除组织少，刀头损耗小，且术后能送病理检查，但其操作难度较大，如遇向后鼻孔方向增生的病例，准确融切受到限制[21-23]。腺样体环岛根切术是在根部消融剥离术的基础上的进一步改良，其以后鼻孔处腺样体表面作为切除起点，易于切除突入后鼻孔处的腺体组织，刀头朝各个方向环绕腺体根部逐步推进，掀起的腺体组织较少，避免了单纯根切术刀头从近端单一方向大范围掀起腺体组织而无法直视下到达远端的弊病[6]。本研究中78例患儿均顺利于鼻内镜下经口行低温等离子腺样体环岛根切术下完整切除腺样体，并获取标本送病理检查。患儿腺样体平均切除时间为（15.83±3.42）min，平均手术时间为（35.22±7.54）min，术中平均出血量为（2.16±1.01）mL。术后所有患儿一般情况均良好，精神良好51例，精神尚可27例。术后疼痛程度：

78例均为轻度疼痛，VAS评分为（1.9±0.3）分。术后1 d均可自由进食，均无迟发性出血。患儿均于术后2～4 d出院。住院时间2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院时，所有患儿行耳内镜鼻咽部检查提示术区白膜均生长良好，均无腺体组织残留。术后对所有患儿进行为期6～12个月的随访观察，患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸、耳痛症状均彻底消失，行耳内镜鼻咽部检查，未发现复发及鼻腔粘连、圆枕坏死等并发症，复发率及并发症发生率均为0，表明该治疗方法值得临床推广。笔者通过对本次研究结果进行统计分析，现将腺样体环岛根切术的细节操作及注意事项总结如下：（1）术前收缩鼻腔黏膜，有利于拓宽鼻道，减少导尿管插入时的黏膜损伤，否则，遇到下鼻甲高度肥大及鼻中隔偏曲的病例，强行插入会导致导尿管在鼻腔内卷曲而无法到达鼻咽部，并会造成黏膜损伤出血，影响手术视野。（2）导尿管盲视下前鼻孔插入时会出现导尿管在鼻腔或鼻咽部卷曲，无法下置口咽，甚至引起腺样体表面组织损伤出血，影响手术操作。因此，插入导尿管应在鼻内镜（2.7 mm管径）引导下进行，用鼻内镜轻压导尿管到鼻底部后两者同时缓缓伸入，待导尿管通过鼻咽部后退出鼻内镜，继续伸入导尿管直至头端能从口咽部引出。（3）暴露术区后先用弯头吸引器吸尽腺样体表面及后鼻孔处分泌物，否则黏稠的分泌物极可能阻塞刀头，但注意动作轻柔，否则会致黏膜损伤出血影响手术操作。（4）刀头移至起始点时，应向下伸入合适长度后轻轻上抬软腭缓缓到达起始点，否则，强行推进刀头摩擦软腭会造成软腭损伤出血、悬雍垂高度水肿。（5）沿咽隐窝下行切除过程中注意用刀背抵住腺体保持与圆枕的一定距离以避免损伤圆枕。（6）从各个方向往根部中央推进的过程中注意调整刀头方向，避免掀起的腺体组织堵塞刀头。（7）消融过程中如遇出血应立即踩踏板消融止血，保持术野清晰。（8）注意用刀头的侧缘或背缘切割，始终与目标组织保持一定角度，避免目标组织大块直接吸入造成刀头中央吸引管阻塞。（9）术中出现积水增多、水面快速漫过刀头及烟雾无法清除时，提示刀头堵塞，立即将刀头移至水面处于半淹没状态，继续踩踏切割档消融管道内组织后可使刀头重新通畅。（10）若刀头阻塞后移至水面消融3 s以上仍无法再通，应暂停消融，取出刀头后用针头将中央管腔内焦痂剔除，再通刀头后重启工作。

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（收稿日期：2016-09-16） （本文编辑：郎威）