超声引导下腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛在结直肠癌术后患者中的应用观察

陈宝林，尹加林，鲍红光，王宏宇，张勇(南京医科大学附属南京医院，南京 210006)



超声引导下腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛在结直肠癌术后患者中的应用观察

陈宝林，尹加林，鲍红光，王宏宇，张勇(南京医科大学附属南京医院，南京 210006)

摘要：目的观察超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)联合舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)在结直肠癌术后患者中的应用效果。方法择期行结直肠癌根治术患者48例，随机分为观察组与对照组各24例。两组均于气管内插管全身麻醉下进行结直肠癌根治术，术后观察组采用超声引导下TAP联合舒芬太尼PCIA，对照组采用舒芬太尼PCIA。评估两组术后2、4、8、12、24 h的疼痛强度VAS评分，记录术后24 h内舒芬太尼用量、第1次按压镇痛泵距离清醒拔管时间和镇痛泵按压次数。结果观察组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。观察组与对照组第1次按压镇痛泵距离清醒拔管时间分别为(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h内患者按压镇痛泵次数分别为(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分别为(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，两组比较，P均<0.05。观察组未见不良反应，对照组2例因按压镇痛泵次数较多，出现呕心、眩晕现象。结论超声引导下TAP联合舒芬太尼PCIA在结直肠癌术后患者中的应用效果较好，定位准确，镇痛效果好，安全性高。

关键词：结直肠癌；结直肠癌根治术；术后镇痛；腹横肌平面阻滞；静脉自控镇痛

结直肠癌根治术的手术时间长、创伤大，患者术后疼痛明显，若不能给予良好的镇痛，则会给患者带来诸多生理和心理影响，不利术后恢复。目前常用的术后镇痛方法是静脉自控镇痛(PCIA)或硬膜外镇痛，效果确切，但药物使用量过大，易发恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。腹横肌平面阻滞(TAP)是近年来一项新兴镇痛技术，能有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配，达到镇痛目的。2012年3月～2013年8月，我们对24例结直肠癌根治术后患者采用超声引导下TAP，镇痛效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料48例拟行结直肠癌根治术患者，男31例、女17例，年龄48～77岁，体质量57～81 kg。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。患者均无严重心肺疾病、肝功能异常和凝血异常，腹壁皮肤无感染和破损。将48例患者随机分为观察组与对照组各24例。本研究经医院伦理委员会同意并与患者本人签署知情同意书。

1.2超声引导下腹横肌平面阻滞、舒芬太尼PCIA方法两组患者均于气管内插管全身麻醉下进行结直肠癌根治术。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。患者入手术室后常规监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图，在局麻下行桡动脉穿刺测有创动脉血压(ABP)，麻醉诱导为咪唑安定0.08 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg。肌松后行气管插管，插管后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12次/min，全麻状态下行右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)。以丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵静脉微泵维持麻醉。两组患者均在手术结束启用PCIA。PCIA配方为舒芬太尼100 μg+托烷司琼6 mg，加生理盐水至100 mL，设置首剂量5 mL，背景输注速度为2 mL/h，自控量0.5 mL/次，间隔时间15 min。观察组拔管前在超声引导下行双侧TAP阻滞，每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL。TAP阻滞方法：采用便携式超声诊断仪，探头采用6～13 MHz线阵高频探头，消毒薄膜后包裹探头，患者取仰卧位，暴露肋缘与髂肌之间的腹部，长轴平面内超声引导，将探头放置髂前上方腋前线处，将阻滞针放置珀蒂三角[1]，垂直进针，依次进入腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌平面，回抽无血液。先注射2 mL生理盐水，如见腹横肌平面被撑开，可确认穿刺针位置正确，再注入0.375%罗哌卡因20 mL。对照组不实施TAP阻滞。待患者自主呼吸和意识恢复后，拔除气管导管送麻醉后恢复室。

1.3观察方法记录两组患者在术毕清醒拔管后2、4、8、12、24 h各时刻的VAS评分，VAS评分方法：0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，以VAS评分≤6分为有效镇痛。记录第1次需要按压镇痛泵距离清醒拔管时间，24 h内患者按压镇痛泵次数。计算24 h镇痛泵中舒芬太尼使用量，舒芬太尼使用量(μg)=100 mL-24 h后镇痛泵中的剩余mL数，1 mL=1 μg。观察并记录术后24 h有无呕心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。

2结果

两组患者术后不同时点的VAS评分比较见表1，24 h内对照组有效镇痛率为83.3%(20/24)，观察组为100%(24/24)。观察组与对照组第1次按压镇痛泵距离清醒拔管时间分别为(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h内患者按压镇痛泵次数分别为(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分别为(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，两组比较，P均<0.05。两组均未出现胸闷、呼吸抑制现象。观察组未见TAP穿刺引起的不良反应，对照组2例因按压镇痛泵次数较多，出现呕心、眩晕现象。

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注：与对照组同时点相比，*P<0.05。

3讨论

腹式结直肠癌根治术疼痛的主要原因是腹部切口痛和内脏神经牵拉损伤，腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经主要来源于T7～L1神经前支，TAP阻滞是一种区域局部阻滞，即将局麻药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，从而减轻腹部切口的疼痛[2]。2001年Raft[3]最早提出此理论，而2006年O′Donnell等[4]首次在前列腺切除术中应用TAP技术，取得了满意效果。

传统TAP阻滞是根据腹壁神经解剖特点，在盲探下操作，以穿刺针穿过腹直肌前鞘后的落空感为成功标志，其成功率低，即使经验丰富的麻醉医生也常面临针尖位置不确切的问题，穿刺太浅，阻滞效果欠缺；穿刺太深，可致腹腔脏器损伤，阻滞完全失败[5]。随着超声引导下的神经阻滞在四肢手术中广泛应用，超声下腹部神经阻滞在麻醉和疼痛中的作用逐渐被国内外学者重视[6，7]，2008年Hebbard[8]首次报道了在超声引导下行TAP，成功率较以往有很大提高。超声下TAP可清晰显示注射药物的扩散方向和范围，准确到达部位，不仅可提高阻滞成功率，且能有效避免并发症发生风险[9]。

本研究局麻药物为罗哌卡因，平面阻滞时间达9～13 h，阻滞时间长。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，具有镇痛时效长、不良反应小等特点，在术后镇痛中，已被证实具有安全性、有效性和长效性的特点。本研究采用的是0.375%罗哌卡因，双侧注射剂量为40 mL，镇痛效果明显、确切，与何建华等[7]报道基本相符。本研究结果显示，与对照组相比，观察组舒芬太尼用量、按压镇痛泵次数明显减少，第1次按压镇痛泵时间延迟，镇痛满意度高。原因是一方面TAP阻断了腹部皮肤、肌肉和壁腹膜层的伤害性刺激传入；另一方面，通过PCIA提供的小剂量阿片类药物减轻了手术造成的腹腔脏器损伤所引起的钝痛。这种多模式的联合镇痛，既减少了阿片类药物的用量，降低了呕心、呕吐的发生率，亦提高了患者术后镇痛效果和满意度。

综上所述，超声引导下TAP联合舒芬太尼PCIA在结直肠癌术后患者中的应用效果较好，定位准确，镇痛效果确切，安全性高。

参考文献：

[1] McDonnell JG， O′Donnell B， Gurley G， et al． The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery：a prospective randomized controlled[J]． Anesth Analg， 2007,104(1)：193-197．

[2] Rozen WM， Tran TM， Ashton MW， et al． Refining the course of the thoracolumbar nerves：a new understanding of the innervation of the anteriorabdominal wall [J]. Clin Anat， 2008,21(4)：325-333．

[3] Raft AN. Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle[J]． Anaesthesia， 2001，56(10)：1024-1026．

[4] O′Donnell BD， McDonnell JG， Gurley G， et al． The transverses abdominis plane(TAP) block in open retropblic prostatectomy[J]． Reg Anesh Pain Med, 2006,31(1)：91．

[5] Gurnaney HG， Maxwell LG， Kraemer FM， et al． Prospective randomized obserber-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair[J]． Br J Anaesth， 2011,107(5)：790-795．

[6] Finnerty O， Carney J， Mcdonnell JG． Trunk blocks for abdominal surgery[J]． Anaesthesia，2010,65(Suppl 1):76-83．

[7] 何建华，马曙亮，顾连兵，等．超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用[J]．临床麻醉学杂志，2010,26(12)：1070-1072．

[8] Hebbard P． Subcostal transverses abdominis plane block under utltrasound guidance[J]． Anesth Analg， 2008,106(2)：674-675．

[9] 张学政，王权光，周颖，等．超声引导下腹横肌平面阻滞用于改善腹腔镜胆囊切除术后镇痛质量的临床观察[J]．北京医学，2013，35(4)：275-277．

(收稿日期：2014-09-15)

中图分类号：R735.3；R614.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0062-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.024