耐多药肺结核患者胸部X线影像学特征分析

邹思思,谭理连(广州医科大学附属第二医院，广州50260；2深圳市慢性病防治中心)



耐多药肺结核患者胸部X线影像学特征分析

邹思思1，2,谭理连1(1广州医科大学附属第二医院，广州510260；2深圳市慢性病防治中心)

摘要：目的总结耐多药肺结核患者胸部X线影像学特征。方法选择2012年1月～2014年7月在深圳市慢性病防治中心登记的150例耐多药肺结核患者(耐多药组)和145例非耐药肺结核患者(对照组)为研究对象，比较两组X线胸片上肺内、外病变及合并症的影像学表现。结果耐多药组发生全肺病变的患者明显高于对照组(P<0.05)。耐多药组和对照组右中、右下肺野出现病变的患者构成比分别为52.0%、31.7%，36.0%、22.8%，两组比较，P<0.05。耐多药组出现斑点状影、钙化影、多发结节、多发空洞、肺门上提、纵膈淋巴结增大、肺大泡、支气管扩张和支气管受累的患者构成比明显高于对照组(P<0.05)。耐多药组在左右两侧上、中、下肺野出现结节、空洞的患者构成比明显高于对照组(P<0.05)。结论 耐多药肺结核胸部X线影像学改变为肺部病变广泛，波及多个肺野；斑点状影、多发结节、出现空洞肺野数有助于耐多药肺结核的诊断。

关键词：结核病；肺结核；耐多药；X线计算机体层摄影术

耐多药肺结核病(MDR-PTB)是结核病中最严重的一类。2012年全球约有45万人罹患耐多药结核病，17万人死于耐多药结核病。我国每年新发耐多药肺结核患者约12万人[1]。MDR-PTB的诊断通常是依据临床症状、体征、影像学检查和痰液检查，但由于患者痰液采集和结核分支杆菌(MTB)培养的不确定性，不是每例MDR-PTB患者都能依据细菌学检查诊断。且大部分结核病高危人群首次就诊的机构往往仅能提供X线胸片等影像检查手段。基于这些原因，本研究以在深圳市慢性病防治中心登记的肺结核病患者为研究对象，比较分析了MDR-PTB与非耐药肺结核病患者胸部X线影像学改变，为MDR-PTB胸部X线影像学诊断提供参考。

1资料分析

收集2012年1月～2014年7月在深圳市慢性病防治中心登记的肺结核病例。根据痰培养及药敏试验和/或耐药基因检测的MTB感染和耐多药情况，分配到耐多药肺结核组(简称耐多药组)和抗结核药物敏感对照组(简称对照组)。剔除合并有糖尿病、艾滋病等免疫性疾病的患者。耐多药组和对照组的病例数分别为150例和145例。所有患者拍摄胸部正位、侧位DR片，部分患者有同期CT扫描片。盲法阅片。按左、右两侧上、中、下肺野记录病变分布、肺内外病变形态及合并症。采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。结果在150例MDR-PTB患者中，79例由耐药基因检测确定，71例由培养和药敏试验确定。培养确定的71例患者除对异烟肼和利福平耐药，其中47例对链霉素、27例对乙胺丁醇耐药。在145例非耐药结核病患者中，67例经耐药基因检测确定，78例经分枝杆菌培养和一线抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)药敏试验确定。耐多药组和对照组的年龄分别为(32.25±9.15)岁和(34.39±14.36)岁，两组比较，P>0.05。耐多药组和对照组的男、女性构成比分别为58.7%和41.3%，66.2%和33.8%，两组比较，P>0.05。150例耐多药患者的病程为0～301个月，中位数为14个月，其中病程在1个月及以下者为27例；145例非耐药患者的病程为0～15个月，中位数为5个月，其中病程在1个月及以下者为62例。两组病例多表现为呼吸道刺激、肺部损伤等，耐多药组与对照组病例有咳嗽症状者分别为92.0%和84.1%，两组比较，P=0.037。耐多药组的肺部病变分布广泛，侵犯4～6个肺叶的患者为58(38.7%)例，明显高于对照组(P=0.022)。两组各肺野出现病变的情况见表1。

两组肺部的斑点状影、斑片状影、片絮状影、肺纹理增多、条索影、肺间质性改变和钙化影病变发生情况见表2。耐多药组和对照组肺部无结节、单发结节和多发结节的患者数分别为94(62.7%)、121(83.4%)例，6(4.0%)、8(5.5%)例，50(33.3%)、16例，两组比较，P=0.000。耐多药组和对照组无空洞、单发空洞和多发空洞的患者数分别为73(48.7%)、94(64.8%)例，9(6.0%)、6(4.1%)例，68(45.3%)、43(29.7%)例，两组比较，P=0.003。两组各肺野的结节、空洞发生情况见表3。耐多药组和对照组出现肺内播散的患者数分别为22(14.7%)、11(7.6%)例，两组比较，P=0.040。

表1　两组肺部不同肺野出现病变的患者数比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。(11.0%)

表2　两组肺部出现各种形态病变的患者数比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3　两组肺部各肺野出现结节、空洞的患者数比较[n(%]

注：与对照组比较，﹡P<0.05。

耐多药组和对照组出现肺门上提、纵膈淋巴结肿大、肺大泡、支气管扩张和支气管受累的患者数分别为29(19.3%)、13(9.0%)例，6(4.0%)、0例；14(9.3%)、4(2.8%)例，17(11.3%)、1(0.7%)例,17(11.3%)、0例，两组比较，P<0.05。耐多药组肺门影增浓、包裹积液的患者分别为4(2.7%)、17(11.7%)例，对照组分别为2(1.3%)、9(6.2%)例，两组比较，P<0.05。两组出现胸腔积液、纵膈移位、气胸和肺毁损的患者构成比差别均无显著性。

2讨论

MTB耐药分为原发性和获得性耐药。获得性耐药是指原来对抗结核药物敏感的结核病患者在接受抗结核药物治疗1个月以上后，MTB分离株对一种或多种药物产生耐药性[2]。从本研究患者的病程显示深圳地区的MDR-PTB病例主要为获得性，占82%。耐多药组平均年龄比对照组低约2岁。深圳是一个中青年人口流动集聚的地方，研究显示深圳地区耐多药结核患者有年轻化的趋势。陈黎[3]认为这种趋势与青中年患者在生活习惯、依从性与治疗管理等方面存在问题有关。

普通肺结核病变局限于双上肺尖后段和下叶背段[4]。耐多药MTB对抗结核治疗不敏感，病变易从好发的双上肺野经支气管肺内播散，扩散到双侧中、下肺野[5]。本研究发现耐多药组的上肺野病变发生率最高，由上至下发生逐渐降低。耐多药组右侧中、下肺野病变发生明显比高于对照组。显示MDR-PTB对肺组织破坏明显，波及范围大。对照组左侧中肺野的病变发生高于耐多药组，可能由与左侧支气管角度较右侧小，痰液难排除而滞留引发病变有关，尚有待进一步研究证实。肺部病变形态多样性、复杂性和活动性是肺结核的主要特点。虽然MDR-PTB出现的病变形态与普通肺结核并无本质差别，但病变出现频率高、病情严重复杂、多种形态病变同存。本研究所发现的耐多药组患者出现的斑点状影、钙化影、结节及多发结节、空洞及多发空洞、肺内播散、肺门上提、纵膈淋巴结肿大、肺大泡、支气管扩张和支气管受累等的发生频率明显高于对照组。可能与获得性MDR-PTB形成早期没有及时诊断和规范治疗，病变不断迁延进展，导致新老病变交织存在，肺内、外损伤和并发症等同时出现。Fishman[6]认为空洞尤其是多发空洞是获得性耐药结核的显著特点。曾瑞通等[7]报道MDR-PTB患者单发和多发空洞的发生分别为5.8%和77.9%，本研究发现MDR-PTB患者以多发空洞发生明显高于单发空洞的发生。耐多药组不同肺野的空洞发生以左右两侧上肺野为高，左右两侧下肺野的空洞发生率虽较左右两侧上肺野的发生率低，但均明显高于对照组。可能与MDR-PTB患者的病变容易肺内扩散到双中、下肺野有关。本研究发现耐多药组的肺内播散发生率比对照组高一倍也说明肺内播散途径在MDR-PTB病变扩散起着非常非常重要的作用。

本研究还发现耐多药组空洞壁的厚薄、最大空洞长径、虫噬样空洞发生都有大于非耐药组的趋势。由于肺部病灶内MTB大量繁殖,液化坏死组织经由支气管排出形成空洞，影像上表现为大小与形状不同的透明区。空洞洞壁大多由坏死组织、肉芽组织、纤维组织或洞壁周围的薄层肺不张形成。空洞是结核菌繁衍孳生的重要场所。与肺组织相比空洞洞壁缺乏血液循环，特别是厚壁空洞周围血管稀少、硬化、甚至闭合，抗结核药物不能渗透至空洞内，导致空洞内结核杆菌难以被杀灭而易发生突变造成耐药[1]。高德杰等[4]发现耐多药组壁厚>3 mm空洞发生率高于非耐药组。由于结核分枝杆菌直接侵入气管、支气管的黏膜，导致支气管扩张和支气管受累，引起刺激性咳嗽、呼吸困难。当肺部病变迁延不愈，支气管结构破坏或支气管周围病灶愈合后纤维化、瘢痕挛缩，牵拉支气管导致支气管扩张。本研究发现对照组患者的片絮状影、肺门影增浓等发生率明显高于耐多药组。这种差异可能与非耐药结核患者多数处于急性期，主要以渗出性病变为主有关；而耐多药结核病程漫长，病情反复发作，迁延不愈，肺组织严重破坏，渗出和广泛纤维增生等复杂多样改变突出，反而急性渗出炎症的影像表现不明显。

本研究提示，MDR-PTB病变分布广泛，易侵犯中、下肺野，以斑点状影、多发结节和空洞、多肺野空洞、肺内播散、支气管扩张和支气管受累等多种形态病变为特征。

参考文献：

[1] Zhao YL, Xu SF, Wang LX, et al. National Survey of Drug-Resistant Tuberculosis in China[J]. N Engl J Med, 2012,366(23):2161-2170.

[2] 李亮，傅瑜，徐彩红.耐药结核病流行与控制[J].中国社区医师，2008，24(1):16-17.

[3] 陈黎.55例耐多药肺结核临床及胸部影像分析[J].现代临床医学,2013,39(1):24-25.

[4] 高德杰,王束玫,邱丽华.86例耐多药肺结核患者胸部影像分析[J].临床肺科杂志,2012,17(7):1265-1266.

[5] 陈展峰,陈海,卓兆平,等.36例耐多药肺结核的胸部X线影像特点观察[J].中国防痨杂志,2010,32(12):837-838.

[6] Fishman JE， Sais GJ， Schwartz DS， et al. Radiographic findings and patterns in multidrug-resistant tuberculosis[J]. J Thorac Imaging， 1998，13(1)：65-71.

[7] 曾瑞通,陈文胜,钟鸿剑,等.耐多药肺结核患者胸部影像学特点分析[J].中国当代医药,2014,21(10):116-118.

[8] 曾令延,陈根铭,黄福城,等.耐多药肺结核的影像学早期诊断[J].中外健康文摘,2013,10(14):39-41.

(收稿日期：2014-11-15)

通信作者：谭理连

中图分类号：R521

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0046-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.017