不同方式的镇痛方法对于老年髋部手术术后镇痛的临床观察

陈晓明　朱见伟　王长富

摘要：目的 探讨用不同的镇痛治疗应用于老年髋部骨折患者的临床效果和不良反应，研究理想的镇痛药物对于老年人术后的并发症的预防很有必要。方法 老年髋部骨折患者60例，随机分为（实验组）帕瑞昔布组30例，（对照组）芬太尼组30例，对照两组不同药物的镇痛方法，观察术后镇痛效果、阿片类药物的用量，不良反应发生等指标。结果 表明实验组在术后6、8、12 h VAS值明显小于对照组（P<0.05）；24 h VAS值基本接近（P>0.05），但实验组阿片类药物明显少于对照组，而不良反应发生机率（即恶心、呕吐、尿储留、皮肤瘙痒），明显实验组要少于对照组。结论 本研究表明老年髋部手术，术前术后镇痛应用帕瑞昔布进行治疗更加有效，更加安全、不良反应也是大大减少。

关键词：帕瑞昔布；髋部骨折；术后镇痛

Clinical Observation of Different Methods of Analgesia for Postoperative Analgesia in Elderly Patients Undergoing Hip Surgery

CHEN Xiao-ming，ZHU Jian-wei，WANG Chang-fu

（Dachang Hui Autonomous County Peoples Hospital，Dachang 065300，Hebei，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effects and adverse reactions of different analgesic treatments for elderly patients with hip fracture， and the study of the ideal analgesic drugs for the prevention of postoperative complications of the elderly is necessary. Methods In 60 cases of elderly patients with hip fracture， 30 cases were randomly divided into Parecoxib group （experimental group）， and the other cases were divided into Fentanyl group （control group）， and the analgesic methods with different drugs in the two groups were compared， and the postoperative analgesic effects， the dosage of opioids， the adverse reactions and other indexes were observed.Results The VAS value of the experimental group was significantly less than that of the control group （P<0.05） at 6， 8 and 12 hours after operation； and the VAS values at 24 hours were similar （P>0.05）， however， the dosage of opioids of the experimental group was significantly less than that of the control group， and the incidence of adverse reactions （nausea， vomiting， urinary retention， pruritus） in the experimental group was significant less than the control group. Conclusion It shows in the study that， in the elderly patients received hip surgeries， the application of Parecoxib for the treatment of preoperative and postoperative analgesia is more effective and safer， and the incidence of adverse reactions was also greatly reduced.

Key words：Parecoxib；Hip fracture；Postoperative analgesic

老年人髋部骨折术后疼痛，直接影响患者的睡眠、饮食、情绪，增加重要器官并发症的发生率，手术时合理的麻醉方法非常重要，但术前、术后良好的镇痛方法对于减少术后老年患者的应激反应尤为重要。疼痛主要是由于骨骼、肌肉、软组织等损伤引起，如果处理不当，轻则导致术后高致残率，延长住院时间，增加医疗费用，重则可危及生命。目前手术治疗还是老年髋部骨折患者最好的治疗方法，但手术治疗对于骨折患者来说，属于伤后的二次打击，在此过程中机体会产生不同程度的各种应激反应及疼痛，会持续几天，造成机体内环境功能紊乱和失调，直接影响手术效果和术后康复，而效果确切，不良反应少的镇痛方法，为手术治疗，起到了很强有力的保障效果。2014年10月～2015年10月在我们医院采用帕瑞昔布钠对30例老年髋部骨折患者进行术后镇痛，并与同期进行的舒芬太尼组30例老年髋部骨折患者术后镇痛进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 共选择60例老年髋部骨折患者，男29例，女31例。年龄68～88岁。左侧33例，右侧27例。患者均无严重的基础病，即心、脑、肺疾病，1年内无心脑血管意外、冠脉搭桥及支架手术，无凝血异常，无阿片类药物，阵痛消炎药过敏史。60例患者根据随机分为两组，即实验组和对照组各30例，两组间各项指标差异无统计学意义。

1.2方法 均采用闭合复位，内固定物为股骨近端抗旋髓内针（PFNA）30例，见表1。

1.3麻醉方法 实验组有23例采用腰硬联合麻醉，对照组有21例采用腰硬联合麻醉。采用的腰麻用药均是是0.5%的布比卡因（2ml 0.75%的布比卡因混合1ml 10%的葡萄糖注射液），根据个人身高，年龄不同分别给入适量腰麻用药。实验组有7例采用全身麻醉，对照组有9例采用全身麻醉，术后均无术后认知功能障碍。见表1。

1.4镇痛方式 两组患者术前2 d开始口服塞来昔布（200 mg，bid）至手术日停药。实验组：手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，术后第1、2 d每天注射40 mg，bid。若期间患者主诉疼痛剧烈，则临时加用盐酸吗啡针剂10 mg肌注。对照组：术后采用静脉自控镇痛方式，镇痛药物是舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，地塞米松10 mg，格拉司琼3 mg，加生理盐水至100 ml，背景量为2 ml/h，单次自控剂量为1 ml，若患者主诉疼痛剧烈，可临时加盐酸吗啡针剂10 mg肌肉注射。

1.5观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）比较两组间术后镇痛效果。分别记录术后2、6、12、24、48 h的VAS分值以及吗啡累计使用量、不良反应发生数等指标。

1.6统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2表示检验。

2 结果

2.1 VAS评分 术后6、12、24 h的VAS分值，实验组明显小于对照组（P<0.05）；术后24、48 h的VAS分值两组近似（P>0.05）。

2.2吗啡累计使用量 实验组（0.7±2.8）mg，对照组（3.2±4.3）mg，实验组用量明显小于对照组（P<0.05）。

2.3不良反应 实验组8例发生了一些药物不良反应，表现为腹胀、轻微恶心、皮疹等；对照组共14例发生了药物不良反应，表现为恶心呕吐、头晕、嗜睡等。

3 讨论

3.1老年骨折术后镇痛的重要性 术后疼痛是每位髋部骨折患者必须面对的问题，国际社会非常重视疼痛反应，已经将其列为人类第五大生命体征。而术前向患者讲解疼痛，有时会增加患者的恐惧感，预防性的应用塞来昔布，使老年患者在疼痛尚未开始或者初使时便得到控制，这样不但可以减少镇痛剂用量，并且可以减轻患者对疼痛的恐惧感，还可以使患者在术后早期开始进行功能锻炼，有利于切口愈合及功能恢复。髋部手术术后康复时间比较长，术后的致残率和病死率也比其他部位的骨折要高。髋部骨折手术患者大多为老年患者，因为生理机能退化，各个器官功能也趋于老化，代偿功能减弱，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，手术刺激尤其是疼痛刺激，可引起机体一系列应激反应，对于老年患者的病理生理产生不良影响，包括呼吸抑制、低氧血症、多脏器功能衰竭等等，加大术后并发症和病死率。同时因术后剧烈疼痛，因疼痛惧怕肢体活动，因而使术后功能锻炼错过最佳时期，从而出现软组织萎缩、骨质疏松、关节粘连甚至发生血栓，最终导致患肢功能不可逆损害，因而生活质量下降，影响患者主要治疗效果。

临床上常用的镇痛方法有：早期的疼痛时给药（口服、肌注镇痛药物）；神经组织留置镇痛导管随时给药；手术部位局部药物给入；静脉自控镇痛治疗；硬膜外自控镇痛治疗等等，目前是硬膜外、静脉自控镇痛治疗（镇痛泵）最为常见，但大多具有恶心呕吐等胃肠道症状，此外还伴有嗜睡，尿储留等不良反应，并且镇痛效果因人而异，个体差异很大，故需求更加安全有效的镇痛方法。

3.2实验组的镇痛特点 帕瑞昔布是目前临床应用最先进的注射用COX-2抑制剂，是一种前体药物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药。静脉或者肌注后在肝脏内被羧酸酯酶迅速水解，转变成活性成分伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，通过从中枢神经系统和外周两方面抑制前列腺素尤其是前列腺素E的合成，从而减轻疼痛[1]，这样即起到了镇痛和抗炎作用，又降低了由于抑制COX-1发生不良反应的风险，这对于患者术后恢复是极为重要的。帕瑞昔布静脉注射后起效快而镇痛作用持久，单次静脉注射40 mg后7～12 min随即起到镇痛效果，2 h内可达到最大镇痛作用，单次给药有效时间>6 h，单次40 mg静脉注射镇痛效果优于吗啡的5 mg[2]。静脉注射帕瑞昔布的胃肠道安全性较传统NSAIDs提高，对凝血功能影响轻微，也不增加心血管方面的风险。

本研究结果显示，术后2 h以内由于麻醉作用还未完全消退，患者痛感并不明显，此时帕瑞昔布组和对照组的镇痛效果相当；而术后6～12 h随着麻醉作用的消退，两组出现了统计学差异，同时这个时间段大多数为夜晚，入睡阶段，外界干扰少，正是患者主观疼感最为强烈的时间，遵循超前镇痛的原则，帕瑞昔布组术前2 d口服塞来昔布，直到手术日，在手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，在疼痛高峰期来临前即达到最大血药浓度，发挥其镇痛作用，提高患者手术后当晚的睡眠质量，明显实验组的肌注吗啡的量小于对照组，可以很大程度减少吗啡用量。术后24～48 h，患者疼痛主要表现在活动时疼痛，临床结果表明帕瑞昔布组亦明显好于对照组，有利于提高患者依从性和满意度，能够按照医师要求进行肢体早期康复功能锻炼，术后>48 h，由于患者主观痛感已经大大减退，实验组和对照组镇痛效果趋于一致。

3.3不良反应 实验组有8例出现了皮疹，胃肠不适，腹胀等由于合并药物较多，不能肯定该不良反应与帕瑞昔布有关；而对照组有14例出现了恶心呕吐，头晕，嗜睡等不良反应，停用镇痛药物后症状大多缓解，其不良反应发生复合阿片类药物的不良反应文献报道。有研究表明[3-4]，帕瑞昔布与患者自控镇痛联合应用，可以大幅度减少镇痛泵中阿片类药物的用量，在取得良好镇痛效果的同时，减少阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应。

3.4临床体会 老年人髋部骨折的术后疼痛可能会导致增加术后并发症、延长住院时间、提高医疗费用、降低生活质量等一系列问题。良好的疼痛管理，可以帮助患者更加快速，更加安全的康复，影响髋部骨折术后疼痛的因素很多，但良好的术后镇痛方法，对于减轻术后疼痛强度最为重要。本临床研究，实验组采用新型静脉制剂型的帕瑞昔布和口服型的塞来昔布，帕瑞昔布是一种伐地昔布前体的氨基酸化合物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药，其本身没有抑制COX-1和COX2的作用，但帕瑞昔布注射后被酶水解，能迅速转变成伐地昔布，伐地昔布是COX-1的特异性抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。

经过临床应用，对照两组患者镇痛方法不同，深刻体会到，老年髋部骨折患者术后使用帕瑞昔布镇痛效果理想，不良反应少，很大程度减少了阿片类药物的应用，提前2 d口服塞来昔布，减少了老年患者对疼痛的恐惧，很有利于患者的康复，适合临床推广应用。

参考文献：

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[2]Rasmuseen G L，Steckner K， Hogue C，et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am Orthop， 2012，31（2）：336-343.

[3]肖金仿，刘高望，刘晓军，等.帕瑞昔布钠加入多模式镇痛对胸腔镜辅助开胸术后吗啡用量的影响[J]. 南方医科大学学报，2011，31（2）：338-340.

[4]徐洪海，蔡明磊，郭雄，骨科围术期镇痛疗效与安全性评价[J].中国中医药资讯，2010，34（2）：352-353.

编辑/金昊天