老年人眼底微血管病变与急性冠脉事件发生的关系

徐扬，闫中瑞，孙树印(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)



老年人眼底微血管病变与急性冠脉事件发生的关系

徐扬，闫中瑞，孙树印(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)

摘要：目的探讨老年人眼底微血管病变与急性冠脉事件(ACE)发生的关系。方法采用前瞻性社区研究方法,对济宁市兴隆庄煤矿社区年龄≥60岁的居民(排除ACE病史)进行问卷调查、体格检查和实验室检查，并进行眼底照相。按照统一的随访方案和诊断标准对心脑血管病事件及死亡事件的发生情况进行随访登记。应用Cox比例风险模型对眼底微血管病变与ACE发病危险进行多因素分析。结果对1 370例调查对象随访3 a，随访结束时发生终点事件256例，主要终点事件101例，ACE的发病率为292.5/万人年。其中眼底血管正常、轻度异常、中重度异常者的ACE发病率分别为242.8/万人年、293.2/万人年、640.8/万人年。多因素Cox回归分析显示，年龄、吸烟、眼底微血管病变、高血压是ACE发生的独立危险因素。结论眼底微血管病变是ACE发生的独立危险因素；眼底微血管病变病情越重，ACE发病率越高。

关键词：急性冠脉事件；眼底微血管病变；危险因素；前瞻性研究

急性冠脉综合征诊断的金标准是冠状动脉血管造影，但其风险大，成本高。能用来进行早期评估、大规模流行病学调查的综合指标日益受到重视。眼底微血管病变不仅是急性冠脉事件(ACE)的预测因素，还能代表靶器官损害。到目前为止，在国内老年人群中，还没有前瞻性研究探讨视网膜微血管病变是否能预测ACE的发病率及病死率。本研究以社区为基础，采用前瞻性队列研究，观察60岁及以上老年人群ACE发生情况，探讨ACE发生与眼底血管病变的关系。

1资料与方法

1.1临床资料以2009年5月开始的Confucius Hometown Aging Project(CHAP)研究队列的基线调查为基础，研究对象包括济宁市兴隆庄煤矿社区年龄≥60岁的所有注册居民，并同意参加基线调查者。纳入标准：①无脑卒中、脑肿瘤病史；②无散瞳药物过敏史，无前房角狭窄病史；③无明显肝、肾、心功能衰竭，无严重感染、系统性红斑狼疮、多发性硬化病史；④无各种眼部炎症、严重白内障，近半年无眼部手术史。

1.2方法

1.2.1ACE发生的危险因素调查包括问卷调查、体格检查和实验室检查。问卷调查内容为人口学资料、吸烟饮酒史、个人病史、文化程度及体育锻炼(跑步、跳舞、气功、游泳、球类运动、步行等)。吸烟标准：每天吸烟5支以上，一生中连续或累积吸烟6个月或以上者。饮酒标准：记录1个月饮酒量,每天平均饮酒所含乙醇量在30 g以上为饮酒。体育锻炼标准：每周参加体育锻炼2次以上，每次超过30 min。体格检查包括血压、身高、体质量。高血压诊断标准：根据WHO/ISH 1999高血压防治指南，在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；既往有高血压史，目前正在用抗高血压药物，血压虽低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压病。实验室检查为空腹血糖、TG、LDL-C、HDL-C等生化指标。糖尿病标准：按照1999年WHO糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2眼底血管照相检查用0.5%托吡卡胺1～2滴点双眼扩瞳,20 min后进行眼底照相。应用重庆康华瑞明科技有限公司生产的APS-AER数字眼底造影检查仪,记录和分析眼底变化，眼底血管病变分级按Keith-Wagener法分成Ⅳ级[1]。Ⅰ级：视网膜动脉功能性狭窄或合并轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。Ⅱ级：视网膜动脉的硬化程度比第Ⅰ级明显，动静脉交叉处常可见到不同程度的病理改变，动脉管径狭窄而不均匀。Ⅲ级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿,棉絮状斑、硬性渗出、出血斑、微血管瘤等视网膜病变。Ⅳ级：除第Ⅲ级改变外,并有视神经乳头水肿。为统计方便将4级分为轻度组(Ⅰ级)和中重度组(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级) 。

1.2.3ACE发生情况调查直接询问被试者及家属，由省、市、县级医疗单位临床确诊曾有ACE病史，并由调查人员核查门诊或住院病历。ACE的诊断标准：典型的缺血性心前区疼痛加下列任意1项：心电图2个以上导联ST段升高、ST段压低或T波倒置，且血肌钙蛋白T和心肌肌酸激酶同工酶升高；无血肌钙蛋白和心肌肌酸同工酶升高的患者，入院48 h内行冠状动脉造影显示有易损斑[2,3]。

1.2.4终点事件调查将基线调查中诊断无ACE的1 370例组成本项目的随访队列，于基线调查后每年随访1次，共随访3 a，发生各种心血管疾病(心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、需PCI或CABG术、脑卒中)及所有原因死亡的人群为终点事件组，终点事件组中发生ACE的为主要终点事件组(包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死)，未发生心血管事件及死亡的人群为无事件组，本研究所分析数据随访时间自2010年基线调查起，至2013年底止。

2结果

无心血管病史且分析变量全部完整的1 370例为研究样本,年龄为(67.1±5.4)岁，各种原因失访33例，因其他原因死亡28例。随访率为97.6%，随访年限为(2.58±0.34)a。其中心绞痛62例(61.39%)，急性心肌梗死32例(31.68%)，心源性猝死7例(6.93%)。无事件组、终点事件组、主要终点事件组男性分别为341、159、63例，吸烟者分别为150、89、48例，饮酒者分别为251、101、59例，高血压病分别为127、115、74例，糖尿病分别为101、92、67例，轻度眼底微血管病变者分别为254、88、28例，中重度者分别为53、48、20例，终点事件组、主要终点事件组与无事件组上述各指标比较，P均<0.05。无事件组、终点事件组、主要终点事件组年龄分别为(63.72±4.11)、(69.14±6.4)、(73.61±5.38)岁，空腹血糖分别为(4.18±2.13)、(5.81±1.28)、(5.32±2.32)mmol/L，LDL-C分别为(2.24±0.81)、(3.24±0.45)、(3.31±0.27)mmol/L，BMI分别为(25.42±5.41)、(26.14±4.87)、(27.54±3.24)kg/m2，无事件组、终点事件组的年龄、空腹血糖比较，P均<0.05；无事件组、终点事件组的年龄、LDL-C、BMI比较，P均<0.05。

单变量Cox比例风险模型显示，年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、眼底微血管病变与终点事件有关，年龄、性别、吸烟、LDL-C、BMI、高血压病、糖尿病、眼底微血管病变与主要终点事件有关，见表1、2。多因素Cox逐步回归分析显示，年龄、吸烟、高血压病、糖尿病是终点事件的危险因素，95%CI分别为1.00～1.56、0.91～1.80、1.29～2.09、1.03～2.01，P均<0.05；年龄、吸烟、高血压病、眼底微血管病变是主要终点事件的危险因素，95%CI分别为1.06～1.92、1.04～2.30、1.76～2.32、1.78～1.61，P均<0.05。

表1　终点事件发生的相关因素

表2　主要终点事件发生的相关因素

3讨论

本研究队列人群随访期间ACE的发病率为292.5/万人年，其中眼底血管正常、轻度异常、中重度异常者的ACE发病率呈上升趋势，分别为242.8/万人年、293.2/万人年、640.8/万人年。近期研究[4,5]已证实不同程度的视网膜血管病变可增加脑梗死的发病率。我国脑卒中的发病率高，是引起死亡的主要病因，眼底微血管病变严重程度可能与终点事件的发生有关。

本项研究采用前瞻性队列研究方法观察社区人群的眼底微血管病变与急性冠脉事件发病之间的内在联系。多因素Cox回归分析发现，年龄、吸烟、高血压病、糖尿病使终点事件发生的风险增加，因终点事件有其他病因导致死亡，未发现眼底微血管病变可引起终点事件的风险增加。年龄、吸烟、高血压病、眼底微血管病变是主要终点事件的危险因素。眼底微血管病变的OR是1.34，为ACE的预测指标，独立于吸烟、年龄、高血压病等其他危险因素，与国外的研究结果一致。澳大利亚的一项研究[6]表明，视网膜微血管病变与冠状动脉病变的严重程度呈梯度相关。研究[7]表明，视网膜病变与急性冠脉综合征的病死率相关，与是否患有糖尿病无关。研究[8]发现视网膜小动脉的病变,如局部动脉狭窄、动静脉交叉压迫征及视网膜病变是急性冠脉综合征病死率的风险指标。本研究发现眼底微血管病变预测ACE与糖尿病无直接关系。

组织病理学研究表明视网膜血管病变能反映高龄、高血压和糖尿病等因素导致的血管损伤[9，10]。视网膜微循环与其他器官，如大脑的微循环，拥有同样的解剖学上的属性，微循环障碍时毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，周细胞丧失，血视网膜屏障破坏，微血管瘤形成，毛细血管闭塞。冠心病主要病因是心外膜冠状动脉的病变，但已有文献[11,12]报道冠状动脉微循环障碍，在冠心病发病中也发挥了重要作用。这可能是眼底微血管病变与ACE之间存在相关性的原因。样本量为21 428例的一项Meta分析表明，平均年龄为62岁，没有急性冠脉综合征的病史[13]，随访5～14 a。调整了传统心血管危险因素后发现，仅在女性患者中，视网膜小动脉狭窄和视网膜小静脉的扩张与急性冠脉综合征的风险呈正相关,可能与冠脉微血管病变在女性患者更常见有关。目前尚无好的检查手段来诊断冠脉微血管病变,通过眼底照相间接反映冠脉微血管病变程度可有较好的前景。在今后研究中对不同性别进行单独分析，可能会发现更有意义的阳性结果。

诊断急性冠脉综合征的金标准是冠状动脉血管造影，但其风险性和高成本限制了其用来早期评估ACE高危患者。能用来进行早期评估、大规模流行病学调查的综合指标日益受到重视[14,15]。眼底微血管病变不仅是ACE的预测因素，还能代表靶器官损害，表明眼底微血管病变与冠状动脉病变程度的相关性，提示眼底微血管病变可作为冠心病的预测因素之一。近期研究发现，视网膜动脉病变能增加急性冠脉综合征的风险，建议对此类患者进行心血管检查，并进行药物治疗[16,17]。在本研究调查过程中，我们发现眼底血管照相操作简单，经济，无痛苦，群众易于接受，可以大规模开展。

本研究结果存在一定的局限性，在基线调查时未检查眼底动静脉直径，仅有定性指标，没有定量指标，因此可能影响分析危险因素对终点事件的作用。随访期间未对相应危险因素进行动态监测，如眼底病变、血糖、血脂、血压等，因此可能导致研究结果的偏倚。本研究随访时间较短，样本量相对较小，因此，今后应行扩大样本量、延长随访时间，进一步检验上述研究结果。

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Retinal microvascular disease and acute coronary event risk in aged Chinese cohort

XUYang,YANZhong-rui,SUNShu-yin

(ShandongJiningNo.1People′sHospital,Jining272011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the association between retinal microvascular disease and acute coronary event in aged. MethodsA 3-year prospective study was conducted among aged people who were taken physical examination, retinal vasography and a baseline examination by study physicians． Cox multivariate proportional hazards regression1 was applied to explore various factors to ACE. ResultsDuring the 3 years follow-up， there were 256 incidences of endpoint event and 101 incidences of major endpoint event observed. The morbidity of ACE were 292.5/10 000 person-years. In retinal microvascular normal group， mildly abnormal group and moderate-severe group， the morbidity of ACE were 242.8, 293.2, 640.8/10 000 person-years. The Cox multivariate proportional hazards regression showed smoking, retinal microvascular disease, hypertension and age were found to be the influencing factors for the occur of ACE. ConclusionsIn the aged Chinese cohort, retinal microvascular disease are the independent risk factor for ACE, retinal microvascular lesion condition is heavier, the higher the incidence of ACE.

Key words:acute coronary event; retinal microvascular disease; risk factor; prospective studies

(收稿日期：2014-09-21)

通信作者简介：孙树印(1963-)，男，硕士，主任医师，研究方向为急诊及心血管疾病。E-mail:ssy7668@163.com

作者简介：第一徐扬(1973-)，女，硕士，副主任医师，研究方向为神经病学。E-mail:jnkfxy@163.com

基金项目：山东省自然科学基金资助项目(ZR2010HL031)。

中图分类号：R543;R771

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)03-0014-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.005