结构化电子病历首页数据在临床应用研究分析*

2015-03-04宋艳丽

中国医学装备 2015年12期

吴琳赵洋宋艳丽

吴琳①*赵洋②宋艳丽①

目的：研究医院的结构化电子病历首页数据临床应用效果及分析。方法：采集提取出院患者病历首页数据，随机获取结构化电子病历信息，并抽查8000份病历，将其分为原方案组和运行组进行对比，采用统计学方法进行数据处理。结果：经过数据对比，最终病种编码准确率提高94.88%、正确填写率提高88.38%、漏填率降低4.63%，两组数据相比，无显著性差异；医生书写质量逐渐提高，错误率逐步减少，结构化电子病历的临床应用对错误率起到明显控制作用。结论：循序规范医生书写病历，科学分析病案信息，促使结构化电子病历临床应用，并在运行中降低差错率，提高准确度使其更加规范化、准确化及标准化。

结构化电子病历首页；临床应用；研究分析

[First-author's address]Urumqi, Medical Records Management, Medical Department of People's Hospital of Xinjiang Autonomous Region, Urumqi 830001, China.

随着医院信息技术的发展，结构化电子病历系统开始在各医院广泛运行，对病历质量和病历管理提出更高的要求。电子病历不单是医疗文书的新工具，而是提高医疗质量和效益的新技术，是对患者进行医疗记录的重要环节，通过结构化电子病历可实现网络信息数据的共享[1]。实现系统的可兼容性和可扩展性，能够使医生获得临床循证医学，为患者的诊治进行临床决策，寻找、评价和利用共享的电子病历信息是未来医院临床信息系统发展的必然趋势[2]。本研究针对结构化电子病历系统在应用中产生的问题进行反馈和分析，对系统进行改进，使其在运行中降低差错率，提高准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2014年6月病案首页信息资料，按照随机获取结构化电子病历信息采集的方法随机抽查8000份病历，将其分为原方案组和运行组，对两组病历填写内容的编码准确率、正确填写率及漏填率等指标进行对比。

1.2 调查方法与研究内容

(1)采用结构化电子病历申请单调查的方法，由负责培训的人员对结构化电子病历的临床运行过程中存在的问题，通过调查填写上报申请进行信息处理、反馈及上传机制等环节，进行持续性质量控制。

(2)选择结构化电子病历在临床科室实施应用所取得的数据，依据病案首页信息，通过主诊断编码、手术操作编码、病理诊断以及新生儿体重等项目所采集的数据进行研究，利用对各病种编码准确率、正确填写率及漏填率等指标进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，对两组影响效果数据进行统计评价分析，计数资料采用x2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对两组数据的对比分析，运行组大幅度降低了病案基本信息的错误率；原方案组数据得出病种编码率由89.45%提高到94.88%，病案正确填写率由76.71%提高到88.38%，漏填率从9.06%下降到4.63%；提高了病种编码率和病案正确填写率。

2.1 两组病案首页基本信息填写错误率比较

两组病案首页基本信息填写内容包括出生地户口、身份证号及入院时情况等项目，填写不规范出现的错误率2012-2013年原方案组高于运行组，两组比较具有显著差异；2013-2014年填写不规范出现的错误率明显低于2012-2013年，且运行组填写错误率低于原方案组，两组基本信息填写错误率比较具有显著差异，见表1。

2.2 两组病案损伤因素、手术名称及诊断编码填写错误率比较

两组病案首页填写内容包括损伤因素、手术名称及诊断编码，2012-2013年填写不规范出现的错误率3种因素比较，运行组明显低于原方案组，差异有统计学意义(x2=153.86，x2=131.83，x2=141.82；P＜0.05)。两组2013-2014年填写不规范错误率均低于2012-2013年，且在损伤因素、手术名称及诊断编码填写不规范错误率中运行组明显低于原方案组，差异有统计学意义(x2=51.09，x2=53.46，x2=49.8；P＜0.05)，2012-2014年结构化电子病历系统临床使用病案信息填写情况统计见表2。

3 讨论

通过实施结构化电子病历系统，及时有效控制了出现的问题，系统软件的不断升级改进，使结构化电子病历系统的临床应用取得较明显的效果。完善的组织机构是系统实施结构化电子病历的坚实基础[3]。医院由院长、各部门领导及相关科室主任组成工作小组，以医疗信息科、医务部病案科成员为主的工作组及临床科室负责结构化电子病历的实施监督。

表1 两组2012-2013年、2013-2014年病案首页基本信息填写错误率比较[%(份)]

表2 两组2012-2013年、2013-2014年病案首页填写不规范错误率比较[%(份)]

3.1 规范病案书写及编码

医院采用规章制度约束、规范病案书写的医疗行为，使结构化电子病历在临床实际应用上得到切实有效的效果，统一病历书写规范，提高病历记录的即时性和规范性，对医生提出规范化培训的更高要求。病案编码员应从病案首页的录入开始，掌握应用好国际疾病分类与手术操作分类的原则，拓宽知识面并及时了解各医学专业的发展动态[4]。严把审核质量控制关，以达到病案统计数据准确和完整。

3.2 科室沟通融洽

科室的协作配合是系统实施的重要依托[3]。在临床应用工作中，应积极分析解决不确定的问题及矛盾，充分征求科室主任和科室成员的意见，发放结构化电子病历需求申请单，以达成共识，发现问题及时反馈，科室之间的协调沟通有利于结构化电子病历的顺利实施。

3.3 丰富知识库内容

结构化电子病历系统以各种医学知识库为支撑，起到辅助决策和智能提示作用[5]。因此，应不断完善和丰富临床医学知识充分利用医学知识库，将各种医学信息资料汇集到系统中，为临床医生提供所需的疾病诊疗资料，结构化电子病历在临床中的应用能够发挥病案的特色和优势，具有一定的推广价值[6]。

3.4 系统功能的拓展

结构化电子病历在临床实际应用中应把好病案审核质量控制关口，使患者信息在录入时做到准确、完整、科学和规范，从而提高医生的诊疗工作效率和质量，方便医院管理者对患者数据信息的采集。在医院信息化建设中，结构化电子病历在临床应用中的逻辑判断仍存在欠缺之处，系统功能尚需完善和提升，计算机系统功能的稳定性和安全性有待进一步提高[7]。

3.5 规范病案书写

结构化电子病历系统项目的研究有效带动了新疆地区医疗机构在结构化电子病历系统应用和管理上的发展，随着该系统的深入运行，医院结构化电子病历系统在规范医生病历书写、重视病历书写的内涵质量以及提高病案质量等方面发挥了重要作用，对于医院的医学统计分析和科研数据的提取提供了极大的帮助[8-9]。运用结构化电子病历有利于医护人员谨慎书写病案，提高临床医生对电子病历的认识，能够控制病历书写不规范的现象，全面推进电子病历系统的顺利实施[10]。在医院实施结构化电子病历系统过程中，需遵循卫生部发布的电子病历数据标准、规范解决方案和医院信息平台技术，最终以关系结构的方式保存在数据库中，以便作为医院诊断和治疗的依据[11-12]。

4 结语

结构化电子病历是临床信息化的核心，可以为医疗、教学及科学研究提供精确的资料，为医院管理者提供真实、客观及准确的数据，并有助于卫生资源的合理分配，增强公共卫生事件的防控和预警能力，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平[13-14]。积极探索信息系统整合和结构化电子病历模板制作等技术，能够使医疗信息共享、临床决策支持、医疗质量评价以及临床医疗科研等为疾病治疗与预防提供科学依据[15]。

[1]邹小颜.加速和规范电子病案的发展实现现代化病案管理[J].医学信息学,2011,24(3):1128-1129.

[2]吴晓澄,龚海,张宇霞,等.浅析结构化电子病历系统的应用和体会[J].中国医学教育技术,2010,24(6): 620-621.

[3]王芬芬.结构化电子病历系统实施及体会[J].解放军医院管理杂志,2011,18(11):1024-1025.

[4]胡桂周,周洪波,易薇.病案管理人员的岗位意识[J].中国病案,2012,13(4):10-12．

[5]庄严,钱阳明,翁盛鑫,等.医院电子病历系统的设计[J].解放军医院管理杂志,2010,17(10):974-976.

[6]邱声.论结构化电子病历的应用[J].海峡科学,2013, 9(81):25-27.

[7]冯志香.结构化电子病历的应用及问题[J].中国病案,2009,10(11):23-24.

[8]李亚丽,王颖.结构化电子病历的实施策略[J].中国病案,2012,13(8):34-35.

[9]牛洁心.提高结构化电子病案质量管理的做法[C].中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集,2013,10(1):252-253.

[10]王晟.实施结构化电子病历系统对策探讨[J].医学信息学杂志,2012,33(8):24-26.

[11]朱明峰,杜建强,丁成华.基于XML的中医动态结构化电子病历系统的设计[J].江西中医学院学报,2013, 25(2)73-74.

[12]郑西川,胡燕峰,吴允真.电子病历开放式结构化数据采集与临床知识表达策略研究[J].医疗卫生装备, 2008,29(7):43-45.

[13]邓世洲,王秀民,刘帆.基于病种的结构化电子病历探讨[J].医学信息学杂志,2012,33(7):11-14.

[14]袁静,张华,刘国伟.实施结构化电子病历推动数字化医院建设[J].中国医疗设备,2013,28(6):76-78.

[15]王春雨,王立准,魏瑜帅.数据挖掘在结构化电子病历中的应用[J].医学信息学杂志,2014,35(3):31-33.

Analysis on structured electronic medical record first page data in clinical application/

WU Lin, ZHAO Yang, SONG Yan-li//
China Medical Equipment,2015,12(12):44-46.

Objective:Study on the clinical application and analysis of structured electronic medical records in our hospital in last.Methods:Discharged patients data selected from July 2012 to June 2014, using statistical methods for data processing, 8000 case files were divided into two groups: Group A and Group B.Results:After comparing the two groups of two groups of data, and ultimately disease coding accuracy rate 94.88%, fill in the correct rate increased 88.38%, missing rate decreased 4.63%, two groups had no significant difference data; The quality of writing the doctor increased gradually, the error rate tends to be stable, structured clinical application to control.Conclusion:Sequential specification writing medical doctor, scientific analysis of medical record information, the clinical application of structured electronic medical records the error rate is reduced in the operation, improve the accuracy, more standardized, accurate, standardized.

Structured electronic medical record homepage; Clinical application; Research and analysis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.014

1672-8270(2015)12-0044-03

R197.324