酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于直肠癌根治术术后镇痛的研究

郑　叶，陈　丽，袁风雷，王先凤，赫兰蓄，王金兰*

(1.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033；2.吉林省妇幼保健院 麻醉科，吉林 长春130021；

3.北京大学深圳医院 麻醉科，广东 深圳518000)



酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于直肠癌根治术术后镇痛的研究

郑叶1，陈丽2，袁风雷3，王先凤1，赫兰蓄1，王金兰1*

(1.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033；2.吉林省妇幼保健院 麻醉科，吉林 长春130021；

3.北京大学深圳医院 麻醉科，广东 深圳518000)

摘要：目的观察酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于直肠癌根治术术后镇痛的效果及安全性。方法选择择期行直肠癌根治术的患者40例。将患者随机分为A、B 2组，每组20例。常规全麻诱导和维持，术闭拔管后，分别连接含有不同药物的静脉自控镇痛(PCIA)泵。A组PCIA泵内应用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg，雷莫司琼0.6 mg；B组：舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司琼0.6 mg，为对照组。记录启动PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的视觉模拟疼痛(VAS)评分、镇静评分(Ramsay评分)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化及术后镇痛期间恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、异常出血等副作用的发生情况，另外比较2组PCIA泵按压次数。结果(1) 疼痛评分 2组患者T1、T2时刻VAS评分较T0有所增高，但无统计学意义(P>0.05)，T3-T8VAS呈平稳降低趋势；组间比较无差异(P>0.05)。(2)镇静评分 A组患者在T1-T8时间点镇静评分无差异(P>0.05)，B组在T2、T3、T4时刻的镇静评分比A组相应数据显著升高(P<0.05)。(3)PCIA泵按压次数 A、B组各时间点数据无差异(P>0.05)。(4)副作用发生频率 B组较A组术后恶心、嗜睡的发生率显著升高(P<0.01)。结论直肠癌根治术后应用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵进行镇痛，既能达到理想镇痛效果，又能有效减少不良反应的发生。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0731)

阿片类药物和非甾体类抗炎药(NSAIDs)联合是目前临床常用的术后镇痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一种新型非甾体类抗炎药，通过抑制环氧化酶(COX)的活性，主要在外周发挥镇痛作用，它与舒芬太尼联合应用，能够最大限度的减少舒芬太尼的用量，从而减少中枢副作用的发生。虽然现有的有关酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼应用于术后镇痛的研究很多，但其研究对象和药物剂量都缺乏针对性，不仅可能造成药物的滥用，还可能给患者带来不必要的痛苦，故本实验将手术类型锁定为直肠癌根治术，观察两者以固定比例联合应用于术后镇痛的镇痛效果及安全性，为临床工作提供参考。

1资料与方法

1.1　 一般资料

选择择期行直肠癌根治术的患者40例，ASA Ⅰ—Ⅱ级，年龄44-64岁，体重50-80 kg。排除标准：严重的心、脑、肺疾病、凝血功能异常、对非甾体类抗炎药物过敏史、胃肠道溃疡史、肾功能不全、慢性疼痛病史、近期应用喹诺酮类药物史。术前向患者及家属说明本实验的内容，获得患者及家属的知情同意，并为患者及家属讲解VAS评分法的标准。随机分为实验组A和对照组B。2组患者在性别、年龄、身高、体重、麻醉时间和手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

所有入组患者均行气管内插管全身麻醉,术前给予盐酸戊乙奎醚1 mg,麻醉诱导依次静推咪达唑仑0.06 mg/kg,顺式阿曲库铵0.3 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.04 μg/kg，面罩吸氧气6 L/min,,待患者意识消失、肌肉松弛后经口明视气管插管，连接呼吸机行机械通气，潮气量6-10 ml/kg，呼吸频率12-15 b/min，术中应用1-3 %的七氟醚维持麻醉，使MAC值保持在1.0-1.4，按手术需要和生命体征给予舒芬太尼、顺式阿曲库铵；手术结束前30 min停止追加舒芬太尼，并给予曲马多3.0 mg/kg、雷莫司琼0.3 mg缓慢静滴，缝皮下组织时将七氟醚浓度调低，缝皮时关闭七氟醚。病人苏醒拔管后即刻启动镇痛泵，A组PCIA泵内应用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0mg/kg，雷莫司琼0.6 mg；B组泵内应用舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司琼0.6 mg。2组药液均用0.9 %生理盐水稀释至100 ml，镇痛泵背景剂量为2 ml/h，单次PCIA量为0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3　观察指标

记录启动PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的VAS评分、Ramsay评分、血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化及术后镇痛期间恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、异常出血等副作用的发生情况，另外比较PCIA泵按压次数。

Ramsay评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸、反应迟钝；6分为深睡眠状态，唤不醒。

VAS评分：0分为患者感到完全无痛苦；1-3分为患者感到轻度的疼痛，但能够进行正常的生活，不会干扰睡眠；4-6分患者为中度疼痛，疼痛较为明显，且无法忍受，已经影响到正常的生活和睡眠，且需要服用止痛药物；7-10分患者为重度疼痛，是一种强烈的持续的严重疼痛，且有强迫体位，并有植物神经功能紊乱，严重干扰到睡眠，需要使用止痛药物。

1.4　统计学处理

2结果

2.1　两组患者各时间点血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度的变化情况

两组患者在观察时间内均未出现血压过低、心动过缓、呼吸抑制的情况，且以上指标两组数据均无差异(P>0.05)，A组仅在T1、T2时间点血压心率略升高，但无统计学意义。

2.2　两组患者各时间点VAS评分情况

A组患者T1、T2时刻VAS评分较T0有所增高，但无统计学意义(P>0.05)，T3-T8VAS呈平稳降低趋势；组间比较各时间点无差异(P>0.05)。(见表1)

组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8A组2.27±0.58*2.34±0.56*2.38±0.46*2.02±0.47*1.96±0.50*1.87±0.58*1.85±0.43*1.70±0.46*1.56±0.39*B组2.22±0.672.30±0.572.28±0.462.15±0.402.01±0.491.97±0.481.90±0.521.74±0.621.61±0.36

注：同B组相比，*P>0.05

2.3两组患者各时间点Ramsay评分情况

A组患者在T1-T8时间点镇静评分无差异(P>0.05)，B组在T2、T3、T4时刻的镇静评分比A组相应数据显著升高(P<0.05)。(见表2)

组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8A组2.58±0.422.46±0.532.38±0.592.40±0.392.31±0.232.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.00B组2.59±0.413.12±0.483.96±0.24*3.89±0.52*3.14±0.50*2.63±0.282.52±0.302.00±0.002.00±0.00

注：同A组相比，*P<0.05

2.4　两组患者各时间段按压次数情况

A、B组各时间段数据无差异(P>0.05)。

2.5　两组患者术后不良反应发生情况

B组患者术后恶心的发生率达到15%，嗜睡的发生率达到40%，均较A组显著升高(P<0.01)，两组患者均未发生呕吐、呼吸抑制、异常出血。(见表3)

表3　两组患者术后不良反应发生情况(n=20)

注：同A组相比，*P<0.01

3讨论

手术创伤是伤害性刺激，术后疼痛是人体受到手术伤害性刺激后的一种反应。手术所致的疼痛及应激反应可改变机体的代谢、内分泌、免疫等功能,使机体产生一系列序贯的不良反应，从而导致围术期并发症的增加[2]。有效的术后镇痛对于患者早期恢复和出院起着决定性作用。目前临床主要应用阿片类药物进行术后镇痛，但它在镇痛的同时也会带来过度镇静、恶心、呕吐、呼吸抑制、肠道功能恢复延迟等副作用[3]。因此一种能够和阿片类药物联合的，有镇痛效果并且副作用小，止痛机制不同、可以多种途径给药的药物为医学所需要，而非甾体类抗炎药(NSAIDs)满足以上所有要求，理所当然成为能够减少阿片类药物用量的辅助镇痛药物。同时，阿片类药物和非甾体类抗炎药(NSAIDs)联合也成为了目前临床常用的术后镇痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一种新型NSAIDs，具有镇痛强效、不成瘾等特点，并且对于术后肠道功能的恢复有促进作用，可以缩短住院时间，降低医疗费用，因此，将其与舒芬太尼联合应用于直肠癌根治术的术后镇痛大有裨益[4]。

既然阿片类药物副作用明显，而酮咯酸氨丁三醇既能有效镇痛，副作用又少，那么在术后镇痛中，就应在安全剂量内，最大限度地应用酮咯酸氨丁三醇。因酮咯酸氨丁三醇同其他NSAIDs相同，都具有“封顶效应”，对于65岁以下的成人来讲，酮咯酸氨丁三醇48 h的最大安全负荷剂量是240 mg，故将本实验中酮咯酸氨丁三醇的剂量设定为3.0 mg/kg，此剂量也是陈亚等人研究得出的酮咯酸氨丁三醇用于术后镇痛的最有效剂量[5]。大量预实验的数据证实，直肠癌根治术后单纯应用舒芬太尼2.5 μg/kg能够达到有效的镇痛效果，而Cepeda M S等人的研究表明，酮咯酸氨丁三醇与阿片类药物联合应用于术后，能够减少25%-50%阿片类药物用量[6]，曹磊等的实验也证实，酮咯酸氨丁三醇在腹部手术术后的静脉镇痛中能够减少50%的芬太尼用量[7]，故本实验中将实验组PCIA泵内舒芬太尼的剂量设定为1.5 μg/kg，对照组泵内舒芬太尼的剂量设定为2.5 μg/kg。

通过实验数据可以看到，两组患者术后48 h内的血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度均无统计学差异(P>0.05)，各时间点两组患者的VAS评分比较也无统计学差异(P>0.05)，说明两种镇痛方案能够达到相近的镇痛效果，但T1、T2时刻A组患者的VAS评分较T0略高，T3-T8呈平稳降低趋势，这与金英爱的研究结果是一致的[8]，可能是因为酮咯酸氨丁三醇应用于术后镇痛，疼痛的减轻在术后2 h后表现出优势[9]，故术后2 h内A组患者疼痛感略增强，2-4 h后疼痛评分平稳降低，因此，从镇痛效果来看，两组镇痛方案均能获得理想的镇痛效果，针对A组术后前2 h疼痛感略增的情况，麻醉医生可以在术毕前30 min启动PCIA泵来避免这个问题[8]。

虽然两组方案的镇痛效果相近，但是安全性方面却大不相同：虽然两组患者均未出现血压过低、心动过缓、呼吸抑制，但从镇静评分来看，A组患者只在术后1-2 h期间轻度嗜睡，之后均能安静合作，术后48 h内平稳安全，而B组患者在T2、T3、T4时评分较A组增高(P<0.05),虽然并未出现呼吸抑制的情况，但也说明单纯应用舒芬太尼进行术后镇痛在保证镇痛的同时会增加术后4 h-8 h的安全隐患；从不良反应发生情况来看，虽然两组患者均未发生呼吸抑制、异常出血，但B组恶心的发生率达到了15%，嗜睡的发生率达到40%，和A组有显著差异(P<0.01)，更说明术后单纯应用舒芬太尼镇痛会增加患者的不适，增加安全隐患。

综上所述，直肠癌根治术后应用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵进行镇痛，既能达到理想镇痛效果，又能有效减少不良反应，安全性高，可以在临床推广。但以上比例是否是两者联合应用于直肠癌根治术术后镇痛的最佳比例尚不得而知，未来的研究可以在本实验结果的基础上探寻两者的最佳配比。

参考文献：

[1]汤珺，尹光芬，孙洪涛，等.术后疼痛与镇痛进展[J].大理医学院学报,2000,9(2):68.

[2]俞卫锋主编.麻醉与复苏新论[M].上海：第二军医出版社，2001:17.

[3]马平勃.治疗外科疾病疼痛118例[J].医药导报，2002,21(11)：43.

[4]Chen JY,Ko TL,Wen YR,et al.Opioid-sparing effects of ketorolac and its correlation with the recovery of postoperative bowel function in colorectal surgery patients:a prospective randomized double-blinded study[J].Clin J Pain,2009,25(6):485.

[5]陈亚，张卫东.不同浓度酮咯酸氨丁三醇术后镇痛效果观察[J].海南医学,2009,20(12):89.

[6]Cepeda MS,Carr DB,Miranda N,et al.Comparison of morphine,ketorolac,and their combination for postoperative pain:results from a large,randomized,double-blind trial[J].Anesthesiology,2005,103(6):1225.

[7]曹磊，严兴福，莫华.酮咯酸氨丁三醇用于腹部手术后镇痛的研究[J].海南医学,2011,22(11):108.

[8]金英爱.酮咯酸氨丁三醇在术后静脉镇痛的临床应用[D].延吉:延边大学,2011,14.

[9]Kao CW,Wu SC,Lin KC,et al.Pain management of living liver donors with morphine with or without ketorolac[J].Transpl Proc,2012,44(2):360.

关键词：酮咯酸氨丁三醇；舒芬太尼；术后镇痛

Effect of ketorolac tromethamine being used on patients who undergo radical resection of rectal carcinoma along with sufentanilZHENGYe,CHENLi,YUANFeng-lei,etal.(Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalofJilinUniersity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and the effect of ketorolac tromethamine along with sufentanil as a postoperative patient-controlled intravenous analgesia,which is used by the patients who undergo a radical resection of rectal carcinoma.MethodsA total of 40 patients undergoing a radical resection of rectal carcinoma were randomly divided into two groups,20 cases in each.Group A use a PCIA with sufentanil 1.5 μg/kg,ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg,ramosetron 0.6 mg after sugery;and Group B use a PCIA with sufentanil 2.5 μg/kg,ramosetron 0.6 mg.Start the PCIA instantly when the patient awake.Record the blood pressure(BP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),pulse oxygen saturation(SpO2),and side effects,such as nausea,vomiting,respiratory inhibition,bleeding at the following moments:instantly(T0) ,1 h(T1),2 h(T2),4 h(T3),8 h(T4),12 h(T5),24 h(T6),36 h(T7),48 h(T8) after the operation.Record the intensity of pain using the VAS,the intensity of sedation using Ramsay.Count the numbers of pressing.Results(1) VAS scores:the scores at T1and T2were higher than the scores at T0in Group A and Group B,but there is no significant difference,then after the T2the scores were lower and lower;there is no significant difference between Group A and B(P>0.05).(2) Intensity of sedation:the scores of Group B at T2，T3，T4were higher than Group A(P<0.05).(3) Incidence of side effects:incidences of nausea and drowsiness are higher in Group B than Group A(P<0.05).Vomiting,respiratory inhibition and bleeding don’t happen to all patients.(4) Times of pressing:there is no difference between Group A and B(P>0.05).ConclusionUsing PCIA with ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg and sufentanil 1.5 μg/kg has great analgesia effect and less side effects after a radical resection of rectal carcinoma.

Key words:ketorolac tromethamine ;sufentanil;postoprative analgesia

(收稿日期：2014-05-08)

文献标识码：A

中图分类号：R614

文章编号：1007-4287(2015)05-0731-04

*通讯作者