介绍一种实用股骨骨折闭合复位髓内钉固定髓内、外复位器

蒋元斌，史政康，沈振明，徐浩，张伟中，计小东，晋存，黄兴锐，李翰林，李雪林

(苏州市吴江区中医医院骨科，江苏苏州 215200)

股骨是人体中最长、最大的管状骨，并且是下肢主要的负重骨之一。股骨干骨折多为高能量创伤所致，约占全身骨折的6%，由于肌肉的牵拉作用，骨折往往错位严重，复位困难，大多数成人股骨干骨折需手术治疗。目前手术治疗股骨干骨折的方法有多种［1］，骨折的部位和类型、骨折的粉碎程度、患者的年龄、患者的社会和经济需求等均可影响治疗方法的选择，闭合复位交锁髓内钉内固定被认为是股骨干骨折治疗的金标准、首选方法［2］，临床上闭合复位股骨干骨折无专用工具，虽然有少数学者［3-9］介绍了一些复位工具或技巧，但可重复性及操作性不强，大多数骨科医师仍采用切开复位髓内钉或钢板内固定治疗股骨干骨折，切开复位固定股骨骨折存在很多并发症，同时增加患者痛苦及恢复时间。为此我们设计了一种实用新型的股骨干骨折闭合复位髓内钉固定髓内、外复位器，治疗我们近年来收治的股骨干骨折患者11例，取得了良好效果，现报告如下。

1 器械介绍

制作材料由医用钛合金及纤维强化塑料(fiber reinforced plastic，FRP)复合材料制成，分为髓内复位器械及髓外复位器械两个部分。髓内复位器械用于股骨近端开口、扩髓后插入髓内复位器，它由把手及髓内导向复位器构成，髓内导向器设计为中空形状，利于骨折端复位后股骨导针插入，近端可组合安装于弧形把手上，弧形把手利于骨折复位时用力纠正成角，复位器远端呈斜面形状，有利于找到骨折远骨折端;髓外复位器械为“U”型带手柄多孔，可依据大腿粗细调节大小、可透X射线，均可高温、高压消毒，重复使用。

2 设计原理

此股骨干骨折交锁髓内钉固定复位器复位骨折应用三维立体及杠杆原理，以髓内复位器纠正侧方移位及成角，髓外复位器纠正前后移位及成角，利用髓内复位器头端斜面结合骨折端形态，早期安装时调整好髓内复位器斜面方向，以便于能更顺利插入股骨髓内钉导针，我们通过X线片校正放大率后测量了11例国人股骨干的长度及股骨干髓腔最狭窄部位直径，股骨干一般长度为260～340 mm，髓腔狭窄部直径为8～10 mm，所以我们设计髓内复位器直径为7～8 mm，长度300 mm。髓外复位器为穿过大腿，通过杠杆原理复位骨折端，两支臂设计成多孔，孔间距为1 cm，可根据大腿周径调节大小，调节好后插销锁定，杠杆臂设计为与支臂等长，方便手术操作，又能保证复位时不至于需要过度用力，加重局部肌肉软组织损伤(见图1～2)。

3 手术方法

患者麻醉成功后仰卧于骨科手术牵引床上，伤肢牵引，调整下肢力线，标记髂前上棘、髌骨中心及踝中心及骨折部位，大转子处进针点，测量下肢力线，伤肢内收内旋15°，骨牵引架下伤肢稍过牵，使骨折端分离1～2 cm。术前先正、侧位透视了解骨折前后及侧方移位情况。常规消毒伤侧肢体及髋部，铺无菌巾及大单，贴无菌薄膜，自大转子顶点上方3～5 cm处作3 cm纵向切口，逐层分离暴露股骨大转子，采用大转子入路［10］:自大转子顶点前、中1/3处为开口入点，开口器开口，插入股骨导针至近端，确定在股骨髓腔内，依次行近端髓腔扩髓，粗隆部扩至13 mm，近端逐步扩髓至8或9 mm以上，随后依据骨折类型调整好髓内复位器斜面朝向，插入髓内复位器，同时将髓外复位器环形部分包绕大腿(远端弧形部分为可拆卸、锁定、调节大小)，根据大腿周径调节复位器环大小后锁定，根据术前X线片及透视所见髓外复位器配合髓内复位器复位骨折，纠正前后及侧方移位，髓内复位器可清晰探测到通过远骨折端，随后即可顺利将股骨导针插入股骨远骨折端，随后去除复位器械，依次以股骨髓腔软钻扩髓或不扩髓股骨骨折远端，依据术前测量健肢长度及髓内导针长度选择合适长度及直径的股骨交锁髓内钉，随后按照髓内钉安装程序安装髓内钉及远、近端锁钉及尾帽，伤口可根据情况放置皮片引流或不放置引流(见图3)。

图1 股骨髓内、外复位器设计图

图2 股骨髓内、外复位器实物图

4 临床资料

自2013年5月至2014年9月，我科采用自制的股骨干骨折髓内、外复位器治疗股骨干骨折11例，男7例，女4例;年龄19～54岁，平均39.5岁;左侧6例，右侧5例。依据股骨骨折Winquist分型标准，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。术前根据正侧位X线片明确骨折分型并排查临近髋、膝关节骨折，每一例病例均制定相应的治疗方案，同时注意拍同侧髋关节及膝关节X线片，排除髋、膝关节内骨折。致伤原因:车祸伤7例，高处坠落伤3例，摔伤1例。所有患者来院均予胫骨结节牵引，待肿胀消退及伤后5～7 d在骨科手术牵引床上手术。本组手术时间70～135 min，其中复位时间6～30 min，术中出血量110～220 mL。术后患者麻醉苏醒即可伤肢肌肉舒缩锻炼，术后24 h即可被动、主动活动伤侧髋、膝关节。术后2～3 d即可允许患者扶拐不负重下床活动，术后1周左右患者髋、膝关节被动活动度接近正常角度，术后随访根据骨折愈合情况逐步负重行走。

图3 手术复位示意图

5 结 果

所有患者均获得了8～24个月的随访，平均随访14个月，术后根据X线片评估骨折复位及愈合情况，按照Harris髋关节评分标准［11］及纽约特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分标准［12］分别于术后1、3、6个月评定髋、膝关节功能恢复情况。

本组11例骨折愈合时间在10～24周，平均18周，术后除1例骨折端碎片向前外侧移位明显，骨折愈合时间偏长外，其余10例骨折均达到了解剖复位，骨折达临床骨性愈合，功能获得了良好的恢复，术后6～14个月，平均7个月恢复原来的工作水平。按照Haris髋关节评分标准评分，优9例，良2例;按照HSS膝关节评分，优9例，良1例，可1例。髋关节功能优良率100%，膝关节功能优良率90.9%，髋、膝关节功能基本正常。典型病例影像学资料见图4～5。

6 讨 论

股骨干由于解剖关系，周围有强大的肌群包绕，对骨折断端产生成角应力，加上股骨干骨折往往为重体力劳动者发生高能量损伤所致，肌肉及皮下脂肪丰富，给闭合复位带来了很大的困难。很多文献虽都介绍了股骨干骨折闭合复位髓内钉固定复位器械，但由于价格昂贵，目前国内厂家除了提供髓内钉固定系统操作工具，均未配备闭合复位器械。因此，对于股骨干骨折大多数医生仍采用切开复位交锁髓内钉或钢板内固定，但切开复位导致局部损伤加重，同时增加感染概率，局部血供破坏加重及骨不愈合等风险，对于粉碎性骨折往往需取骨植骨，股骨干骨折不愈合需二次取骨植骨，增加了取骨、植骨带来的髂骨区局部疼痛、麻木等并发症，且需多次手术。有文献报道闭合性股骨骨折切开穿钉的感染率接近10%，但闭合穿钉的感染率则不到1%［1］。

股骨干骨折闭合复位交锁钉内固定治疗的关键技术是如何闭合复位，如何将导针由近骨折端插入远骨折端，虽然有学者［3，7-9］报道了部分复位方法及工具，但可能存在费时费力，医生患者射线接触量多，临床可操作性不强，因此，对于股骨骨折大多数医师仍以选择开放复位内固定为主。Weil等［13-14］认为计算机导航技术能帮助实现更精确的复位，同时大大减少术中透视次数，但计算机辅助复位技术由于需特殊设备，价格昂贵，学习时间曲线长，无法在基层医院实现。

本研究发明的股骨干骨折髓内外复位器械，自制复位器通过髓内及髓外器械分别纠正前后移位及成角，侧方移位及成角，从而达到三维立体复位，能够使股骨髓内导针顺利通过近端到骨折远端，随后依次使用扩髓器扩髓或不扩髓，安装髓内钉，制作成本低，制作工艺方便，使用方便，对手术医师的临床经验依赖少，学习曲线短，一般一次即可学会，使用2～3次即可熟练运用，从而缩短手术时间、减少出血、减少组织损伤，骨折愈合时间短，患者恢复快，自制复位器能更准确将股骨导针顺利插入骨折远端，而后使用软钻稍扩髓或不扩髓，即可轻松装入股骨髓内钉，减少骨破坏、减少出血，一般导针通过远端后即不用再透视，经临床初步应用，取得良好的效果，值得临床推广使用。当然，我们使用时间不长，病例数收集有限，应用中可能还存在其他未发现的问题，我们将在今后的工作中加以总结、改进，进一步优化提高股骨骨折髓内、外复位器闭合复位治疗股骨骨折的优势。

图4 左股骨干骨折术前正侧位X线片

图5 髓内钉内固定术后正侧位X线片

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