运用Metha短柄关节系统在髋关节置换中的中短期疗效观察

姜永涛，李昊，韩威

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏徐州 221600)

股骨头坏死或老年性骨关节炎等各种原因导致的髋关节疾病是临床常见的髋关节疾病之一，人工全髋关节置换术被认为是治疗该疾病终末期的标准治疗方法。各种骨水泥型、非骨水泥型、长柄型、短柄型等人工假体被广泛使用且临床疗效满意。伴随相关理论及材料的研究进展，要求新一代髋关节假体需创伤更小，出血少，假体置入后更稳定，更符合生物力学特性且术后翻修更简单方便。Metha短柄全髋关节假体无论是在设计原理还是操作技术上有别于其他髋关节假体，在临床已取得应用，但是依然面临很多争议［1-2］。现回顾我院2011年至2014年17例采用Metha短柄全髋关节假体行全髋关节置换术的相关资料，初步报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2014年1月我院17例行短柄髋关节假体置换术患者，其中男7例，女10例;年龄33～57岁，平均44.7岁。均为单侧髋关节。股骨头坏死14例，髋关节骨关节炎1例，创伤性骨关节炎1例，强直性脊柱炎髋关节病变1例。术前患者均有髋部疼痛、关节功能受限、跛行、下肢不等长等症状。术前均接受各种非手术治疗，效果不满意。术前Harris评分平均为(40.3±1.3)分。

术前评估患者髋关节骨质情况，拍摄骨盆及股骨正侧位X线片，并测量术中拟采用假体大小，并需初步明确术中股骨颈截骨位置与截骨高度。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻后，患者取侧卧位，行髋关节后外侧入路。以股骨大粗隆为顶点做后外侧切口，切开关节囊，暴露出股骨颈。于大转子与股骨颈交界处上方大约10 mm处，与股骨纵轴呈50°角截骨，股骨颈至少需要保留5 mm以上厚度的完整皮质环。取出股骨头，清理髋臼，打磨髋臼，置入髋臼假体外环，用2枚螺钉固定并拧入封堵螺丝［3-4］。屈膝使下肢呈外旋内收位，手动行股骨扩髓。安装假体颈头的试件进行试模复位，试行复位髋关节后活动髋关节检查假体间位置是否适当。检查下肢长度，外展肌力，活动范围，检查髋关节内外旋转的稳定性，观察是否有股骨颈与髋臼缘的撞击。置入股骨假体，徒手操作沿髓腔长轴击入股骨髓腔近端，尽量向深部插入，击打并最终固定位置。冲洗臼内面，安上聚乙烯内衬后复位关节。彻底冲洗关节腔，关节腔内置1根负压引流管，修复软组织，间断缝合阔筋膜张肌，缝合皮肤，局部加压包扎。

1.3 术后处理 术后穿丁字鞋，髋关节置于外展位，常规应用抗生素2～5 d。48 h以内拔出引流管并拍髋关节正侧位X线片判断假体位置是否适宜。术后2 d以内鉴于疼痛明显，患者以休息和止痛为主;2 d后若X线片显示假体无异常即可拄拐下地活动;2周以内行股四头肌和髋关节活动，逐步进行肌力和关节活动范围训练，2个月以后逐渐弃拐行走。术前、术后及末次随访时行X线评估。

1.4 疗效评价 本组患者疗效评价参考髋关节功能Harris评分，包含术前、术后12个月以及末次随访时评分，记录随访时并发症。

2 结 果

本组患者手术均成功，随访14～38个月，平均20.7个月。手术时间102～148 min，平均122 min;术中出血量268～633 mL，平均405 mL。术前平均Harris评分(40.3±1.3)分，术后12个月及末次随访平均Harris评分分别为(83.4± 4.9)分、(91.1±3.3)分。末次随访时髋关节屈曲85°～95°，外展18°～30°。术后X线片显示假体位置合理，患者无一例发生伤口感染、术后脱位、假体松动、假体深部感染、深静脉血栓栓塞和双下肢不等长等并发症。

典型病例为一51岁男性患者，左侧股骨头坏死，行Metha短柄全髋关节假体置换术。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示左股骨头无菌性坏死

图2 引流拔出后髋关节正位X线片示关节假体位置良好

图3 末次随访关节侧位X线片示关节假体位置良好，未见松动、移位

3 讨 论

全髋关节置换术被认为是晚期髋关节疾病的有效治疗手段之一，随着越来越多年轻患者行初次全髋关节置换术，要求尽可能多的保留这部分患者的骨质，以便于未来的翻修手术。1979年Pipino教授推出了保留股骨颈的生物固定型假体，自应用以来取得了较好的临床效果。从而使“短柄髋”这一理念与技术不断得到重视与发展，技术越发趋于成熟［5］。Metha短柄髋系统是该类技术新的代表。自2004年在德国投入临床应用以来，取得了良好效果，代表了当今髋关节置换手术新的发展趋势［6］。

相较于过往传统髋关节假体，Metha短柄髋系统有以下特点:a)外形短小，可保留更多的骨量与骨质，同时保全了股骨颈矩，可以减少假体松动或假体下陷的机会和程度。丁少华［7］、周清［8］等报道了保留股骨颈型的人工全髋关节置换，认为针对年轻的髋关节疾病患者应尽可能保留宿主骨质以利于将来翻修。这与Metha短柄全髋置换的理念相一致。而传统长柄假体在术中需切除正常股骨颈，才能将较长的柄体完全插入股骨髓腔，再进行固定。b)短柄髋更符合人体生物力学特点。第一，短柄髋关节假体利用大转子内侧、股骨颈截骨皮质环内侧和股骨矩远端的三点支撑理论牢固固定假体柄。股骨颈作为髋部应力分布的中心点在切除后会改变股骨近端应力的大小、方向及分布。该应力分布会通过假体部分传导至远端，造成近端应力遮挡，骨的生理性应力刺激下降。而异常应力改变则会导致骨组织的重新塑性，导致近端骨量减少和骨质疏松。第二，在切除股骨颈后偏心距减少而外展张力增大，为维持正常活动及步态外展肌力亦增大，导致关节负荷增大，可能导致髋臼假体内衬磨损增加。第三，短柄髋关节系统使关节周围肌肉重新达到平衡，重建髋关节生理机制。短柄髋关节系统在保留股骨颈和大转子骨质的同时也相应保留软组织和肌肉，使关节受力和肌力获得平衡［3］。c)短柄髋关节系统不仅可以在力学上可以起到承重作用。同时该方法保留股骨颈，即保留了原有骨质、肌肉、软组织，也保留了原有的血供，特别是股骨颈内膜的血运，可以保证或促进骨质包绕假体及骨长入，保证假体远期稳定性。d)术中操作对软组织的损伤减少，患者术后可早期下床活动，减少术后并发症，缩短康复时间［9］。e)组配式设计。多个组配颈搭配假体柄使用，既简化方便了手术操作，又可针对不同患者尽量实现个体化选择，为患者组配最适宜假体。

传统假体在固定原理上为充填式固定，而短柄髋依靠股骨颈截骨后的皮质环箍紧和干骺部后外侧皮质支撑的几何稳定，二者在原理上存在不同［10］。正因为有上述不同，短柄髋在适应证上相对广泛，除强调骨形态无明显畸形，股骨近端骨质良好外，笔者以为年龄不是明显限制条件，对年轻患者而言可能更为适合。但是有严重的骨质疏松者、明显的髋内翻、外翻畸形者、股骨颈前倾过大、股骨颈粗短均不利于短柄在股骨干骺端获得可靠固定［11］。此外，因短柄髋在股骨颈部保留的股骨矩水平面较高，髋臼侧活动操作范围较小，不便于髋臼侧操作，因而髋臼侧需复杂操作者，不宜采用。对于股骨颈骨折患者而言，若骨折波及范围过于靠近下端也不宜选择短柄髋。

笔者在本组回顾中有以下几点体会和大家交流。第一，术前一定需明确患者骨质情况，此为本术式基础条件之一，此外需明确颈干角、前倾角等关键数据;第二，需保证假体良好的初始稳定。无论是植骨床的准备还是假体柄的植入，关键点在于操作时股骨颈周围必须保留至少5 mm厚以上的皮质环，该皮质环为假体初始几何稳定的重要支撑点之一，是关键点所在。在柄假体置入后，假体肩部应该被皮质环紧紧包裹，最合适的状态时假体肩部完全填充皮质环，达到类似于“打桩”后卡压的效果。第三组配件需彻底清洁后再行植入，避免组配失败。第四，任何技术均未能达到十分完美。笔者通过复习文献发现有报道术后发生组配颈断裂、假体柄移位等并发症。Braun等［12］报道了48例短柄髋，术后有1例组配颈断裂，1例无菌性松动。本组在随访期间虽未见相关并发症，但提示我们需严格注意长期随访结果。

短柄髋假体的运用保留股骨颈及其附着的肌肉、肌腱等软组织，利于再次翻修，适用于年轻患者，具有创伤小、恢复快的特点。但是本组病例数有限，随访时间为中短期，假体的长期生存率后续将进一步积累报道。

［1］ van Oldenrijk J，Molleman J，Klaver M，et al.Revision rate after short-stem total hip arthroplasty:a systematic review of 49 studies［J］.Acta Orthop，2014，85(3): 250-258.

［2］ Castelli CC，Rizzi L.Short stems in total hip replacement:current status and future［J］.Hip Int，2014，24 (Suppl 10):25-28.

［3］ 陈剑锋，陈安民，郭风劲，等.干骺端全髋关节置换术13例临床效果分析［J］.中国全科医学，2010，13 (32):3368-3370.

［4］ 李峰，吴华，黄飞，等.股骨颈保留型人工髋关节置换的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24 (7):653-654.

［5］ Gagala J，Mazurkiewicz T.Early experiences in the use of Mayo stem in hip arthroplasty［J］.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2009，74(3):152-156.

［6］ Lacko M，Filip V，Cellár R，et al.Our experience with the Metha short hip stem［J］.Acta ChirOrthop Traumatol Cech，2014，81(1):70-76.

［7］ 丁少华，郑慷.保留股骨颈型人工全髋关节置换术的近期疗效［J］.临床骨科杂志，2010，13(1):45.

［8］ 周清，陈冉，俞辉.保留股骨颈全髋关节置换年轻患者髋关节病［J］.临床骨科杂志，2010，13(3):335-336.

［9］ von Roth P，Perka C，Mayr HO，et al.Reproducibility of femoral offset following short stem and straight stem total hip arthroplasty［J］.Orthopedics，2014，37(7):678-684.

［10］ 储小兵，童培建，章建华，等.经OCM入路Metha短柄全髋关节置换手术体会［J］.临床骨科杂志，2012，15(3):284-286.

［11］ Sangüesa-Nebot MJ，Soriano FC，Gabarda RF，et al.Revision hip arthroplasty with a short femoral component in fractured hydroxyapatite fully coated femoral stem［J］.J Arthroplasty，2010，25(7):1168.

［12］ Braun A，Sabah A.Two-year results of a modular short hip stem prosthesis a prospective study［J］.Z Orth Pol，2008，73(4):244-247.