有限切开联合Pfannenstiel窗治疗TileB、C型骨盆骨折的临床体会

杭海峰，马龙驹，于健，史海山，翁海忠，汤新兵

(扬州市江都人民医院骨科，江苏扬州 225200)

骨盆骨折是一种严重的外伤，病情重，死亡率高，并发症概率大，后期功能也可能受到一定影响，严重影响生活质量。骨盆及髋臼移位方向及粉碎程度表现多样化，手术复位及固定难度大，这也是骨盆骨折对于骨科医生是一种挑战的原因。手术入路有多种，有前路入路、后路入路、耻骨联合前方入路，以及近年来较为接受的改良Stoppa入路。严重的骨盆骨折有时需多种入路联合使用，所有入路对解剖有较高的要求。自2008年5月至2013年12月我院经有限切开联合Pfannenstiel窗微创治疗TileB、C型骨盆骨折20例，并进行回顾性分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例;年龄22～66岁，平均44岁。均为闭合性骨折。损伤原因:车祸11例，高空坠落伤6例，其他3例。按Tile分型:B2型3例，B4型4例;C1型8例(其中C11型4例，C12型3例，C13型1例)， C2型4例，C3型1例。受伤至手术时间3～7 d，所有患者均拍正位、出口位、入口位X线片及三维CT重建，3例术前予以临时使用外固定支架固定，稳定骨折，预防继发性损伤，待稳定后再行切开手术治疗。

1.2 手术方法 患者仰卧于骨科手术床上，患侧臀部稍垫高，于耻骨联合上缘2 cm处偏患侧作4～5 cm的横形切口，作为开窗，切开皮肤及皮下组织，到达腹外斜肌腱膜，切开后用纱布上、下方推开，即可显露内侧的锥状肌和外侧的精索(男性)或圆韧带(女性)。注意保持腹膜外操作，保护膀胱，确定精索(圆韧带)，牵开精索(男性)，显露耻骨上支，沿耻骨纵轴方向切开耻骨表面的韧带并剥离，暴露耻骨支，暴露区相当于髂腹股沟入路的内侧窗。注意腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支冠状动脉(死亡之冠)［1-3］，其距离耻骨联合4～7 cm，动脉直径平均约2.5 mm，必要时予以结扎。

再以髂前上棘为起点，向外侧沿髂嵴作5～6 cm切口，切开皮肤及皮下组织，沿髂嵴内板剥离，用剥离器沿髋臼前缘向耻骨上支方向进行骨膜下钝性剥离，一定要紧贴骨皮质，避免损伤血管神经，通过Pfannenstiel窗沿耻骨上肢向耻骨上支方向进行骨膜下分离，并于髋臼附近进行“会师”，形成隧道，并扩大使之可以通过钢板(见图1)。

复位骨折块，可用临时克氏针临时固定，选择10～12孔合适长度解剖重建板，并进行塑形，从Pfannenstiel窗插入重建板，经“隧道”放置在耻骨上并经髋臼前壁到髂嵴处，于钢板两端使用2～3枚螺钉固定，起到桥接作用(见图2～3)。螺钉于髂隆起以远、髂前下棘水平以外的安全区域置入，以防螺钉进入髋臼，影响髋关节功能。术中C型臂透视并活动患髋，证实螺钉未进入关节腔。

图1 手术切口照片

图2 插入重建钢板示意图

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素1～2 d预防切口感染，腹带固定，患侧髂腹部用纱带可适当加压，有助于预防血肿形成，术后48 h拔除负压引流管，鼓励双下肢功能锻炼，预防静脉血栓形成，伤后4～6周内避免负重，术后6～12周可开始扶拐下床部分负重行走，12周后可正常行走。

图3 置入螺钉固定示意图

2 结 果

在本组研究中，患者髂腹部切口平均长度为(8±3)cm，Pfannenstiel窗平均长度为(4±1)cm，手术时间平均为(110 ±20)min，术中失血平均为(400±150)mL。本组病例均得到随访，随访时间12～48个月，平均30个月。术后均拍骨盆正位、出口位、入口位X线观察内固定、骨折愈合、是否出现骨折块移位等情况。与术后X线对比无再次骨折块移位、螺钉松动、螺钉脱落断裂等情况。无切口感染，1例患髋关节创伤性关节炎。根据术后骨盆X线片评价骨折端移位，采用Matta标准［4］评定(最大移位距离小于等于4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为一般，大于20 mm为差)，优8例，良9例，一般3例，优良率为85%。后期功能恢复以Majeed标准进行评定，优6例，良10例，一般4例，优良率80%。20例患者术中及术后均无精索、子宫圆韧带、膀胱损伤、冠状动脉损伤、深静脉血栓和骨折再移位发生。

典型病例一为52岁女性患者，Tile B型骨盆骨折，手术前后影像学资料见图4～5。典型病例二为45岁男性患者，Tile C型骨盆骨折，手术前后影像学资料见图6～7。

图4 Tile B型骨盆骨折术前三维CT

图5 Tile B型骨盆骨折术后X线片

图6 Tile C型骨盆骨折术前三维CT

图7 Tile C型骨盆骨折术后X线片

3 讨 论

骨盆是躯干和下肢的桥梁，以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分，即为前环与后环，前后环在骨盆结构稳定性作用上均起重要作用。Tile通过研究发现骨盆前环占40%左右，后环结构占60%左右［5］。骨盆骨折多为强大的外力所致，由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，若发生高能量损伤导致骨盆骨折，则骨盆骨折的病死率及并发症较高。据报道［6］骨盆骨折死亡率可高达30%～58%，致残率可达50%～60%以上。骨盆骨折中高位耻骨支骨折(Tile A型［7］)、Tile B型及Tile C型骨盆骨折都涉及到骨盆前环损伤，导致骨盆不稳，若保守治疗效果差，往往会导致继发性内脏损伤。骨盆骨折应积极手术，尽快恢复骨盆环的稳定性，骨折端解剖复位，坚强固定，尽早的功能锻炼，有利于患者的康复。骨盆骨折表现复杂，解剖复杂，至今没有一个手术入路能满足各类骨折的暴露。目前，针对骨盆骨折前方手术入路主要有髂腹股沟入路和改良Stoppa入路［8-10］。

经髂腹股沟入路最早由Letounel［11］设计并提出，采用从前方进入骨盆，可显露耻骨联合以及骶髂关节前侧，包括耻骨上下支。但临床实际应用中发现有较多不足，如解剖复杂、切口长、创伤大、髂血管神经损伤、股外侧皮神经损伤、并发症多、对解剖水平要求高。一些学者对此进行了改进，手术时间降至193 min，出血量降至732 mL［12］。Stoppa入路是起初适用于下腹部疾病的手术入路，最早由Cole等［13］应用于骨盆及髋臼骨折，近年来这一入路得到了比较广泛的应用［8-10］，并得到了不断的总结和改良，其效果较好。一些学者对此进行了改进，手术时间降至282 min，出血量降至1 063 mL［14］。但改良Stoppa入路依然具有局限性，自腹中线进入，距离髋臼较远，较难顾及髂骨翼骨折，对下腹部有手术史、肥胖的患者需慎用。

微创接骨板固定技术是经皮或肌层下置入用于固定骨折的内置物，骨折端无需切开，保护骨折端血供，达到骨折固定治疗的目的，切口小、创伤小。TileB、C型骨折通常不累及髋臼，伴有耻骨支骨折时近骨折端多为向内上移位，我们采用桥接固定原理，将塑形好的钢板通过小切口插入，两端予以螺钉固定(一端固定于耻骨上支内侧，另一端固定于髂前上棘下方)。鉴于这种理念，我科采用有限切开联合Pfannenstiel窗入路，可达到微创的效果，髂腹部切口可以兼顾到髂骨翼骨折，向后可达骶髂部，向前可抵达髋臼附近，相当于传统的髂腹股沟入路上段部分。Pfannenstiel窗口顾名思义，切口较改良Stoppa切口小，通过骨膜下剥离，可显露耻骨上支。手术过程应在骨膜下进行，以避免损伤血管，尤其冠状动脉。腹股沟部分无需切开，故术中出血量较少，创伤亦较小，内外侧切口于髂部神经血管束深面相互能“会师”形成“隧道”。复位并置入重建钢板。术后待螺钉固定后需用C型臂透视确认螺钉是否进入髋关节，其他可无需透视监控，可减小辐射量，亦可缩短手术时间。其手术操作简单、出血少、创伤小、手术切口小、手术时间短、并发症少，尤其适合髂翼骨折合并同侧耻骨上支高位骨折。术后切口小，愈合快，并发症少，病者满意度较高。

通过本研究证实，有限切开联合Pfannenstiel窗手术入路及固定方法在确保固定效果的前提下大大降低了术中手术时间(110±20)min及出血量(400±150)mL，并且安全性高。本组研究不足在于病例数较少，与其他手术入路未进行分类、对比、检验，未进行生物力学研究对比，这需要我们以后进一步的研究。对于复杂的、复位难度大的骨盆骨折及伴有髋臼骨折需暴露复位的患者，我们建议仍使用改良Stoppa入路或髂腹股沟入路，应针对不同的病患制定个性化治疗方案。

未来对骨盆骨折的治疗必然有更高的要求，计算机辅助工具及数字化骨科的不断发展将能使骨折复位更加简单精确，各种入路的联合应用，将使创伤变得更小，并发症更少，相信随着研究的进一步发展，骨盆骨折的治疗水平必将得到进一步的提高。

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