腰椎原发性淋巴瘤误诊为腰椎结核1例报告并文献回顾

林斌，赵忠胜，敖庆芳，郭志民

(解放军第175医院骨科医院，福建漳州 363000)

累及骨骼是晚期淋巴瘤常见的并发症，但原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)是罕见疾病，据统计其占成人恶性骨肿瘤的比例约为3%，占淋巴瘤的比例不到2%，占结外淋巴瘤的比例不到5%［1，5］。Mohammad的回顾性研究中:PBL在全身骨骼均可发病，常为单发，以下肢长骨最为常见，约为71%［2］，仅有1.7%发生于脊柱［3］。Kelley等［4］报道44例恶性血液病中(11例为淋巴瘤，33例为浆细胞瘤或骨髓瘤)，32例发生于胸椎，累及腰骶椎及颈椎非常罕见［10］。PBL起病隐匿，临床表现及常规辅助检查无特异性，难与其他产生骨破坏的疾病鉴别，容易误诊误治。

1 资料与方法

患者，女，36岁，已婚，2013年8月无明显诱因出现腰部酸痛不适，久坐时酸痛明显，无发热、盗汗等不适。就诊当地医院诊断为“腰肌劳损”，予止痛、理疗等处理，症状缓解。2013年11月腰部酸痛加重，久坐时明显并向左下肢放射，不明原因低热。就诊我院，行X线片示:L4椎体及附件骨质破坏并病理性压缩骨折(见图1);CT示:L4椎体骨质破坏(见图2);MRI示:L4椎体压缩性骨折并相应椎管狭窄(见图3)。初步考虑为“L4椎体病理性骨折并椎管狭窄”，建议住院进一步诊疗，患者拒绝。暂予止痛、营养神经等药物治疗。此后症状反复发作。2014年2月腰部酸痛、低热等症状明显加重，出现左下肢麻木无力，不能正常行走，遂来就诊，收住入院。

图1 术前正侧位X线片示L4椎体及附件骨质破坏并病理性压缩骨折

图2 术前CT示L4椎体骨质破坏，考虑脊柱结核

患者既往反复低热，无盗汗、身体消瘦，无间歇性跛行，无夜间疼痛加重等症状;既往无基础疾病、外伤手术史，乙肝小三阳病史2年余，定期复查无病毒复制。入院查体:体温37.8℃，L4椎体棘突及棘突间隙明显压痛及叩击痛，叩击时伴左下肢放射痛，腰椎前屈、后伸、侧弯活动受限，左侧直腿抬高实验阳性，约50°，左小腿外侧皮肤感觉麻木，余阴性。化验检查:血沉22 mm/H，C反应蛋白35 mg/L，痰抗酸染色:无抗酸杆菌，抗结核分枝杆菌抗体阴性。HbsAg、HbeAb、HbcAb、前S1抗原、前S2抗原均为阳性，肝功能正常。CT引导穿刺病理检查示:L4椎体穿刺涂片中见到炎细胞及钙化物。PET-CT检查示:L4椎体及附件放射性物质摄取代谢增高，全身其余部位未发现转移性病灶。

根据患者病情，不能明确L4椎体及附件骨质破坏的原因，骨质破坏伴脓肿、死骨形成，椎体前柱、中柱破坏，压迫神经根及硬膜囊，初步考虑为腰椎结核或腰椎原发恶性肿瘤。考虑患者不明原因低热，怀疑腰椎结核可能性大，暂予诊断性抗结核药物治疗后腰痛、低热症状缓解。

为明确病变性质，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，全麻下经前路行病灶清除，椎管减压，取髂骨植骨融合内固定术。术中取活组织快速冰冻切片病理检查，考虑腰椎恶性肿瘤。按脊柱恶性肿瘤治疗原则，清除L4椎体及双侧腰大肌内坏死病灶，并留作病理检查。术中见:L4椎体及附件骨质破坏，椎旁软组织水肿。彻底清除病灶后取自体髂骨植骨后，用胸腰椎前路内固定系统重建脊柱稳定性(见图4)。

图3 腰椎MRI示L4椎体骨质破坏并椎旁软组织肿胀

术后患者腰部酸痛伴左下肢放射痛缓解，左小腿外侧皮肤感觉麻木明显缓解，无并发症出现。术后病理检查结果:术中及术后送检组织中细胞形态类似，见大-中等肿瘤细胞，浸润周围纤维脂肪、骨组织及髓腔。免疫组化:肿瘤细胞Vim(+)，CD20(+++)，LCA(+)，PAX-5(+)，BCL6 (+)，BCL2(+)，CD30(+)，CK(-)，ALK(-)，CD38 (-)，EMA(-)，S-100(-)，HMB45(-)，PLAP(-)，Syn (-)，CD56(-)，MPO(-)，TdT(-)，CD10(-)，MUM-1 (-)，Ki-67约60%，反应T细胞CD3(+)，CD43(+)。结合免疫组化，符合B细胞淋巴瘤浸润骨髓，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤(见图5)。患者病程中有发热，无盗汗、消瘦等，术后骨髓穿刺未见淋巴瘤浸润骨髓，说明未进展为白血病，明确诊断为:非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A组(弥漫大B细胞)。

图4 L4椎体切除+髂骨植骨内固定术后正侧位X线片

图5 术后病理检查:符合B细胞淋巴瘤浸润骨髓，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤(HE染色，×40)

术后切口拆线，查LDH明显高出正常范围，HBV-DNA阴性，考虑患者病情予R-CHOP化疗方案:利妥昔单抗体600 mg d1，环磷酰胺1 300 mg d2，表阿霉素80 mg d2，长春新碱2mg d2，强的松100 mg d2-d6。患者为慢性HBV携带者，因化疗药物可能导致乙肝病毒激活复制，予口服马来酸恩替卡韦片0.5 mg 1次/d。以上方案间断化疗5个疗程，查LDH正常，HBV-DNA阴性。术后4、6个月随访，患者腰部酸痛伴左下肢放射痛等症状恢复良好。X线片、CT、MRI、超声检查未见活动性病变的特征，未见局部复发及远处转移。

2 讨 论

2.1 PBL概述与流行病学特点 1928年，Oberling首先描述了PBL的形态学特点，初步提出组织学上与Ewing肉瘤的区别，当时称之为“原发性骨网状细胞肉瘤”［5］。1939年，Parker和Jackson报道了17例原发性骨网状细胞肉瘤，认为该病是一组具有独特临床病理特点的疾病，将其重新命名为PBL［6］。1950年，Coley等［7］建议将PBL定义为:发生于骨质的淋巴瘤，而无其他疾病的诊断证据至少6个月。2001年世界卫生组织将PBL定义为独立的疾病［8］，其最常见的组织学类型为弥漫大B细胞瘤，约占80%［1，5］，大多属于MYC基因移位的非生发中心型淋巴瘤［8］。PBL以男性多见，发病年龄范围广，平均40～60岁，50岁为好发年龄［2，3，9］，男女比例为1.53︰1［9］。由于人口老龄化、免疫抑制患者数量增加，其发病率不断增加。对于PBL的发病部位，一系列文章报道均有微小差别，涉及骨骼较多，报道最多的部位是股骨和骨盆，其次是上肢长骨［1，2，5，9］。原发于脊柱的淋巴细胞瘤是很少见的，以胸椎多发［4，10］。

2.2 PBL临床表现与诊断 PBL最常见的临床表现是局部疼痛或触及肿块［1-2，9-10］。当脊椎受累时，腰背痛为最常见症状，神经系统表现为皮肤感觉减弱、反射亢进、下肢轻瘫或截瘫、直肠或膀胱功能紊乱［10-11］。病程中，脊髓压迫为首要的形态学变化，但在此之前就已经出现腰背痛［3］。Ramadan等［1］报道，脊柱PBL的脊髓压迫发生率为50%。其他如不明原因发热、盗汗或体重减轻等B症状较少见［5，12］。目前，尚无证据表明淋巴结病或其他肿块病变可以在体格检查中被发现。

对于此类病变，X线无特有的特征，最常见的特点是发生于骨髓的溶骨性骨破坏，“虫蚀样”表现，偶尔出现界限清楚的溶解样病灶。骨皮质的破坏、病理性骨折或软组织肿块等很难由X线发现［5，10-12］。MRI可观察到骨髓替代的部位，T1像表现为低信号，T2为高信号，短TI反转恢复序列可发现骨髓异常;也可评价软组织肿块和受累椎体［11-12］。没有明显的溶骨破坏和典型MRI表现时，FDG-PET/CT发现病变是非常有用的，可以确定疾病分期、评价完成治疗后的疗效［13］。最终诊断需病理学检查结果明确后才能确立，结合免疫组化可明确其病理类型。

2.3 PBL的治疗 对原发于脊柱的PBL，出现神经损害时，早期手术减压是必要的，固定脊柱能避免不可逆的损伤、保护功能及改善生活质量［10］。自20世纪60年代，当局部放疗成为PBL的一个治疗方法后，其治疗选择经历了重大的发展。局部病变得到很好控制，但有较高的全身血液系统疾病发病率［5］。自2001年，利妥昔单抗体、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松等药物组成的化疗方案应用于临床。目前，标准治疗以系统性化疗和局部放疗为基础［1-2］，手术用于诊断性活检或局部病理性骨折修复、重建。本患者应行手术解除神经压迫，重建脊柱稳定性，辅助化疗。化疗时应控制乙肝病毒激活复制，定期复查LDH、HBV-DNA、肝功能。

2.4 PBL与脊柱结核的鉴别与误诊原因分析 a)结核一般同时侵犯多个椎体，相邻椎间隙变窄，而肿瘤多侵犯单个椎体，椎间隙一般不变窄。本例患者X线片可见病灶仅侵犯L4椎体，椎间隙改变不明显;b)骨结核多伴有椎旁脓肿，而肿瘤侵犯周围软组织常表现为肿胀而非脓肿，本例患者腰椎磁共振表现在术前考虑椎旁脓肿形成，但术中并未发现椎旁脓肿，均为椎旁软组织水肿;c)CT引导下经皮穿刺取组织活检有助于确立诊断，但本病例CT引导病理检查仅提示有炎细胞，无法区别是结核或小细胞恶性肿瘤;d)骨结核多可找到结核感染的依据及肺部病灶，抗痨治疗有效，本例患者出现低热、盗汗症状，虽早期抗痨治疗有效，但此时不应排除L4椎体肿瘤可能。

本例患者的治疗无论是PBL或脊柱结核，均有明显的手术指证。但术后治疗措施有别。这将改变疾病治疗进程，影响治疗效果，决定患者的预后，故在治疗类似病例时，应在术前完善微生物学检查，并行CT引导下穿刺取活组织病理检查，术中行快速活组织冰冻切片病理检查及术后病理检查，明确诊断及术后治疗措施。

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