腰椎间盘突出伴神经血管性水肿1例

罗文东，赵刚，舒钧，郭立民，林丰

(昆明医科大学第二附属医院创伤外科，云南昆明 650101)

腰椎间盘突出伴神经血管性水肿病例在临床上非常少见，患者临床表现为腰背部疼痛，伴下肢疼痛、肿胀。其主要原因为神经根受机械性和无菌性炎症刺激，彻底的神经根、椎管松解减压可明显改善患者症状，取得满意疗效。

1 病例资料

患者，男，43岁，农民，因腰背部疼痛5个月再发加重伴左下肢疼痛半个月，左下肢肿胀6 d，于2014年5月5日入院。患者于2013年12月无明显诱因，自觉腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木，无尿频、尿急、大小便失禁等，当时未予以重视，未曾诊治，半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重，并出现左下肢肿胀，患者至当地医院诊疗，行腰椎CT检查提示:L3～S1腰椎椎间盘突出。予对症支持治疗，具体治疗措施不详，2 d后，左下肢肿胀在1 h之内自行消退，痛疼、麻木也随之减轻。6 d前患者无明显诱因再次约1 h之内出现左下肢肿胀，左下肢疼痛、麻木也随之加重，为进一步诊治来我院门诊就诊，查体:患者搀扶入病房，弯腰体位，不能平躺，因疼痛查体欠配合，脊柱区无畸形，双侧肾区无叩痛，L4、L5水平腰背部局部压痛、叩击痛，压之向左下肢放射，左下肢中重度肿胀，压之为凹陷性，皮肤无色素沉着、无破溃，触之皮温较对侧低，左踝关节平面以下感觉明显减退，左踇背伸肌力0级，踇屈肌力2级，右下肢运动、感觉未见异常，左直腿抬高试验阳性(10°)，左浮髌试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X线检查示:腰椎退行性改变。予收住院，病程中，精神、睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。入院诊断:腰椎间盘突出症。入院后患者始终保持弯腰位，自诉该体位可减轻左下肢疼痛、麻木情况。行血常规、肝肾功、电解质、凝血、心电图、胸片检查、腹部B超、腹部CT平扫、盆腔MRI平扫、双下肢动静脉血管B超、左下肢经皮选择性静脉造影未见明显异常;超声心动图示左室后壁运动幅度偏低，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣返流，主动脉瓣增厚、钙化;腰椎MRI显示腰椎退行性改变，L3～4椎间盘膨出，L4～S1椎间盘突出，L4～S1间盘层面双侧侧隐窝变窄，L3～S1间盘层面椎管变窄。

予甘露醇注射液125 mL Bid×4 d，甘油果糖氯化钠注射液250 mL Qd×4 d，脑苷肌肽注射液5 mL Qd×4 d治疗，患者腰背痛，左下肢疼痛、麻木、肿胀无明显缓解。5月12日，患者无明显诱因左下肢肿胀在1 h之内消退，双下肢等粗，左下肢疼痛、麻木情况也有所缓解，肌力无缓解。于5月14日在全麻下行“后路L3～S1椎管减压，L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘切除并椎间融合术”，术中见L3～5水平黄韧带明显增厚，约0.7 cm，硬脊膜受压呈圆椎状，神经根受压变细，均予充分松解减压。术中甲泼尼龙500 mg冲击治疗，术后予甘露醇注射液125 mL Bid×6 d，甘油果糖氯化钠注射液250 mL Qd×6 d，甲钴胺注射液0.5 mg Bid×6 d治疗。术后第1天患者左下肢肌力1级，左直腿抬高试验阳性(10°)，感觉正常，无水肿;术后第2天左下肢肌力2-级，左直腿抬高试验阳性(40°);术后第3天左下肢肌力2+级，左直腿抬高试验阳性(45°);术后1周左下肢肌力3级，左直腿抬高试验阳性(60°);术后10 d左下肢肌力4级，左直腿抬高试验阴性。术后3个月电话随访，左下肢无疼痛、麻木，肌力5级，左直腿抬高试验阴性，未出现水肿(见图1～9)。

图1 术前左下肢中重度水肿

图2 术前左下肢水肿自行消退

图3 术中硬脊膜及神经根受压

图4 术后3 d跖曲30°

图5 术后3 d足背伸10°

图6 术后3 d左下肢抬高40°

图7 术前X线片示腰椎退行性改变

图8 术前MRI示L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘突出，L3～S1椎管狭窄

图9 椎间盘切除并椎间融合术后X线片

3 讨 论

腰椎间盘突出伴神经血管性水肿病例临床报道非常少见，该病例是我院近20多年来发现的唯一1例，该患者表现腰椎间盘突出症伴有左下肢水肿，且为单侧性，有突发突止的特征。患者入院后腰椎间盘突出诊断明确，但由于伴有下肢水肿，迟迟未行手术治疗。通过病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎症引起的水肿，患者左下肢皮肤颜色、皮温正常，体温无升高，血常规检查白细胞和中性粒细胞均无异常，排除该疾病;b)下肢静脉曲张，患者左下肢无静脉隆起、扩张，无蚯蚓样外观皮肤未出现营养性改变，静脉B超和血管造影未见明显异常，排除该疾病;c)下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎，患者凝血功能正常，下肢静脉B超和血管造影未见明显异常，且有突发突止的特征，故排除该疾病;d)淋巴回流受阻，患者无皮下组织增生、皮皱加深、皮肤增厚变硬粗糙，无橡皮样肿，排除该疾病;e)变态反应引起的血管神经性水肿，患者无过敏史，此次发病前否认接触过特殊过敏原，变态反应引起的血管神经性水肿一般发生在如眼睑、嘴唇、咽喉部等处，故不考虑该疾病;f)神经营养障碍所致的局限性水肿，该患者无表情淡漠、嗜睡、消瘦、体力虚弱等症状，血常规示血红蛋白正常，血生化示总蛋白、白蛋白正常，故也可排除该疾病;g)肝源性和肾源性水肿，患者肝肾功检查、腹部CT检查示肝脏、肾脏均无明显异常，排除肝源性和肾源性水肿;h)心源性水肿，心源性水肿患者往往有各种原因所致的心脏病，首先表现为尿量减少，水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展至全身，且为对称性，该患者无以上表现，故可排除该疾病。综上，考虑该患者为腰椎间旁突出压迫脊神经根导致左下肢神经血管性水肿，分析原因为神经根受机械性和无菌性炎症刺激，发生黏连水肿，影响交感神经、椎窦神经的传导功能，发生异常短路，下肢相应的血管神经调节发生紊乱而产生神经血管性水肿。患者水肿消失发生在使用脱水、神经营养治疗后的第4天，考虑水肿消失原因主要为住院期间患者体位改变引起神经根机械性受压减轻所致，当然，也不排除4 d前经过脱水、神经营养治疗减轻神经根黏连水肿，神经功能恢复的因素，张英杰［1］曾报道非手术治愈腰椎间盘突出致下肢神经血管性水肿。然而，通过随访6个月，患者未再出现左下肢疼痛、麻木及肿胀情况，笔者认为，当腰椎间盘突出明显压迫神经根时，应行手术治疗，术中彻底的神经根、椎管松解减压是保证患者术后未复发的根本原因。

［1］ 张英杰.非手术治愈腰椎间盘突出致小腿水肿1例［J］.中国中医骨伤科，1995，3(2):50.