切开复位和闭合复位DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床对比分析*

切开复位和闭合复位DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床对比分析*

*本文受国家自然科学基金NO. 81401840 资助。通讯作者：王华

黎裕明1黄宗贵1戴海1庞俊峰1刘会江1王华2

1广西南宁市第一人民医院530001；2中山大学附属第一医院

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，占全身骨折的2.66%[1]，并且随着社会老龄化进程其发病率逐年增高，严重威胁老年人的身心健康。既往股骨粗隆间骨折多采用保守治疗，其致残率和病死率高达35%[2]。手术治疗能使患者早期下地活动，降低长期卧床相关并发症、减少病死率、恢复关节功能及改善患者生活质量，因而目前股骨粗隆间骨折多主张手术治疗[3]。动力髋螺钉(Dynamic hip screw, DHS)内固定是目前最常用的内固定系统。手术切开直视下复位和X线透视下复位小切口微创DHS内固定术是目前常用的两种手术方法，本文回顾性分析该两种手术方法的围手术期并发症及临床疗效，比较两种手术方法在治疗股骨粗隆间骨折上的优劣，以便给临床合理指导提供数据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月-2013年5月因股骨粗隆间骨折(Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)在我院行DHS手术的患者。入选标准：新鲜闭合性股骨粗隆间骨折；能耐受手术；排除标准：全身多发骨折，数量≥2；陈旧性股骨粗隆间骨折；病理性股骨粗隆间骨折。共入选156例，其中90例行股骨粗隆间骨折切开直视下复位DHS内固定，66例行X线透视下闭合复位DHS内固定。两组患者一般资料、骨折类型、手术方式分布及ASA评分比较无显著差异，见表1。其中高血压29例，冠心病10例，心律失常5例，糖尿病15例，慢性支气管炎13例，脑血管意外后无后遗症2例；部分患者同时患有2种及以上合并症。

表1　两组患者术前一般资料对比

注：切开复位为切开直视下复位DHS内固定术，闭合复位为X线透视下复位DHS内固定术。

1.2手术方法切开直视下复位DHS内固定组：骨科手术床，全身麻醉或持续硬膜外麻醉，取股骨近端外侧直切口，从股骨大转子顶端至股骨下线6cm，切开皮肤约13cm，将股骨前外侧肌分离，显示股骨转子间骨折线，必要时切开部分髋关节囊。直视下复位骨折端，检查骨折对位、对线良好后用2枚克氏针固定，在大转子基底下方2cm处股骨干中部，用DHS导向器向股骨颈方向置入导针，C臂X线显示导针正位相在股骨头中下1/3，侧位相在股骨颈中央、深度位于股骨头软骨下1cm，测量导针长度，选择相应长度的DHS联合钻头，沿导针钻孔，拧入相应长度的滑动拉力螺钉，安装股骨外侧固定钢板、钻孔、攻丝，拧入相应长度钢板螺钉，最后拧紧加压螺钉尾帽，使骨折端加压，透视检查复位内固定情况，确定板、钉位置，止血并缝合伤口。

X线透视下闭合复位经皮DHS内固定组：全身麻醉或持续硬膜外麻醉，在C臂X线透视下，骨科牵引床持续牵引并轻度外展、内旋闭合复位。要求尽可能恢复颈干角及股骨距完整性，并通过X线正侧位来确定。复位完成后在股骨外侧大转子下方约6cm处，经皮用135°的DHS导向器向股骨头颈方向打入导针，导针位置与上述相同。根据四孔钢板长度约5cm，沿导针入皮处向下切开皮肤5cm至股骨干，显露股骨导针进股骨位置，测量导针长度，选择相应长度的DHS联合钻头，沿导针钻孔，拧入相应长度的滑动拉力螺钉，安装股骨外侧固定钢板、钻孔、攻丝，拧入相应长度螺钉，最后拧紧加压螺钉尾帽，使骨折端加压，透视检查复位内固定情况，确定板、钉位置，止血并缝合伤口。

1.3术后处理术后第2天拍摄患侧髋关节正位及蛙氏位X线片评价骨折复位的质量及内固定的位置，术后第2天开始鼓励患者早期行股四头肌等长锻炼、踝关节主动活动、髋膝关节非负重功能锻炼，术后第6周复查X线光片见骨痂后开始部分负重功能锻炼，术后第10~12周再次复查X线片，如见骨折线模糊、有明显骨痂生长方可完全负重功能锻炼。此后每6个月复查X线片，依据髋关节Harris评分标准评定髋关节功能恢复情况。

1.4评价指标记录患者手术时间、手术切口、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、术后下床活动时间、围手术期并发症、骨折愈合时间、术后患侧髋关节Harris评分(疗效标准：优≥90，良80~90，可70~79，差<70)及远期生存率。

2结果

2.1两组疗效比较闭合复位DHS内固定组手术切口小、手术时间短、术中术后出血量少、下床活动时间早、围手术期并发症低、负重时间早、骨折愈合快，与切开直视下复位DHS内固定手术组相比有统计学差异(P<0.05)；切开复位组术中透视次数及解剖复位率优于闭合复位组(P<0.05)。两组间住院时间及远期生存率方面无统计学差异(P>0.05)。见表2。

±s)

2.2围手术期并发症比较闭合复位DHS内固定组围手术期并发症发生率显著低于切开复位DHS内固定组(P<0.05)。见表3。

2.3随访对所有患者进行1年以上的随访，两组

表3　围手术期并发症比较

患者均获得了骨性愈合，切开直视下复位DHS内固定组愈合时间为(15.7±2.1)周，X线透视下闭合复位DHS内固定组愈合时间为(16.3±2.4)周，两组间无显著性差异(P>0.05)。髋关节功能评分方面，X线透视下闭合复位DHS内固定组术后近期髋关节功能优于切开复位内固定组(65.8±11.2 VS 57.7±12.9,P<0.05)，然而远期随访中两组髋关节活动功能Harris评分及髋关节功能优良率无显著性差异(P>0.05)。远期随访过程中有2例患者死亡，1例死于心脏病，1例死于脑梗，与本病无显著性关联。见表4、5。

±s，分)

表5　末次随访两组患者髋关节功能评分优良率〔n(%)〕

注：两组优良率比较，χ2=1.647，P=0.649。

3讨论

老年股骨粗隆间骨折临床发病率呈逐年上升趋势[4]，保守治疗需长时间卧床，易诱发褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，死亡率极高。早期手术内固定治疗能够促进患者早期下地活动，提高生活质量，降低死亡率和病残率。

DHS是治疗股骨粗隆间骨折的常用髓外固定装置[5]，被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。DHS具有静力加压及滑动加压功能，将作用于股骨头的力量分解为防止骨折移位的内翻切力和使骨折稳定嵌插的持续动态压缩力；此外DHS的抗旋转特性能增加骨折部位稳定，符合生物力学要求，有效促进骨折愈合[6]。冯庆生等[7]报道股骨粗隆间骨折DHS术后总体优良率高达92.86%。但传统的股骨转子间骨折切开直视下复位DHS内固定的手术具有创伤大、股骨粗隆周围组织剥离多、骨膜及血运破坏严重、手术操作时间长、骨折愈合时间长等缺点[8]。而股骨粗隆骨折大部分为老年患者，多合并严重内科疾患、全身状况较差、器官功能减退、手术耐受能力和抗打击能力较差；因而在相同固定效果下如能降低手术创伤、缩短手术时间，将有利于患者早期下地活动及康复锻炼，降低围手术期并发症，缩短骨折愈合时间，提高患者生活质量及临床预后。

X线透视下闭合复位DHS内固定术是满足上述条件的选择之一，患者在C型臂X线透视下行股骨粗隆骨折复位并采用骨科牵引床固定体位，保证骨折的解剖复位并固定。因而闭合复位节省了术中复位骨折的时间从而减少手术操作时间，减少了骨折手术部位的暴露，降低了手术创伤，减少骨折局部血运破坏，降低了围手术期出血量；患者疼痛较轻，术后恢复较快，可以早期床上功能锻炼及下地活动，从而减少了褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，有利于骨折的早期愈合及髋关节功能的恢复。

本研究发现闭合复位DHS内固定组患者手术切口小、手术时间短、术中术后出血量少、下床活动时间早、围手术期并发症少、骨折愈合快，术后螺钉相关并发症发生率显著低于切开复位DHS内固定组，骨折愈合时间短于切开复位内固定组。其原因在于闭合复位DHS内固定术仅需暴露股骨外侧安装钢板的范围，骨膜剥离较少，组织损伤轻，遵循微创原则，有利于术后康复和骨折愈合；其次闭合复位手术时间短、创伤小、机体打击小，对心肺等脏器的损伤小，术后早期康复锻炼，发生卧床相关并发症几率低。闭合复位DHS内固定组螺钉切割、松动、髋关节内翻、螺钉后退及股骨颈短缩的发生率显著低于切开复位DHS内固定组，考虑其原因为，术后受局部应力影响内固定器械会逐渐松动，而生长的骨痂能有效阻止其松动，若骨痂生长速度快则内固定发生松动的几率降低。闭合复位DHS内固定骨膜剥离及局部软组织损伤小，局部血运破坏轻，有利于骨痂生长及骨折愈合，从而降低了内固定松动相关并发症。然而闭合复位需要反复透视，医患双方X线暴露量大，并且其解剖复位率亦低于切开直视下复位组，但是两组在骨折愈合率上无显著差异。两组间围手术期并发症如深静脉血栓形成、褥疮、伤口感染、尿路感染、心血管意外、肺部感染、肺功能不全及脑血管意外等方面无显著差异。提示虽然切开复位DHS内固定手术创伤较大，但能通过良好的围手术期管理有效预防此类并发症发生率。

在髋关节活动功能方面，闭合复位DHS内固定组术后1个月髋关节活动功能明显优于切开复位组，而两组在远期髋关节功能Harris评分上无显著性差异。上述结果提示闭合复位DHS内固定对髋关节创伤小，有利于髋关节早期康复活动，然而随着骨折的愈合和局部创伤的恢复两组手术方式在远期髋关节活动功能上无显著性差异。

本研究纳入的股骨粗隆间骨折为Tronzo-Evans分型Ⅰ~Ⅲ型，因为Ⅳ型股骨矩粉碎性骨折或Ⅴ型反转子间骨折中，骨折的不稳定性增加，DHS内固定术后内固定失败率较高，文献报道其失败率为25%~56%[9]，因而对于Tronzo-EvansⅣ/Ⅴ型股骨粗隆

粗隆间骨折应当限制使用DHS内固定[10]。

综上，对于股骨粗隆间骨折使用DHS内固定术应当依据患者的骨折类型、年龄、基础疾病等选择有效的固定方式，对于Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折，X线透视下闭合复位DHS内固定术是一种理想的手术方式。

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(编辑落落)

摘要目的：比较切开直视下复位动力髋螺钉(Dynamic hip screw,DHS)内固定和C臂X线机透视下闭合复位DHS内固定两种术式治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2006年1月-2013年5月我院因股骨粗隆间骨折行DHS手术的156例患者。传统切开直视下复位DHS内固定患者90例，C臂X线机透视下闭合复位DHS内固定者66例。统计两组患者的年龄、内科基础疾病、术前风险评估、住院时间、手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、骨折愈合时间、术后下地负重活动时间、围手术期并发症发生率、术后患侧髋关节Harris评分及远期生存率。结果：156例患者均获得随访，术后平均随访时间18个月。两组患者在性别、年龄、骨折类型及术前基础情况方面无显著性差异。闭合复位DHS内固定组手术切口小、手术时间短、术中术后出血量少、下床活动时间早、围手术期并发症低、负重时间早、骨折愈合快，与切开直视下复位DHS内固定手术组相比有统计学差异(P<0.05)；切开复位组术中透视次数及解剖复位率优于闭合复位组(P<0.05)。两组间住院时间及远期生存率方面无统计学差异(P>0.05)。两组间术后远期髋关节活动功能Harris评分、髋关节功能优良率及远期生存率方面无统计学差异。结论：与切开直视下复位DHS内固定相比，X线透视下闭合复位DHS内固定手术具有创伤小、手术时间短、术后下地时间早、围手术期并发症发生率低及骨折愈合快等优势，值得推广。

关键词股骨粗隆间骨折切开直视下复位X线透视下闭合复位DHS内固定

Open Versus Closed Reduction and DHS Fixation in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture

LI Yuming#,HUANG Zonggui,DAI Hai,etal.#TheFirstPeople’sHospitalofNanningCity,Guangxi530001

ABSTRACTObjective:The purpose of this study was to evaluate the clinical outcome of open reduction and dynamic hip screw (DHS) fixation compared with closed reduction under X-ray.Methods:We undertook a retrospective study of 156 patients with intertrochanteric fractures who received DHS from January 2006 to May 2013.There were 90 patients in open reduction and DHS fixation group, whereas 66 patients in closed reduction and DHS fixation group.The age,gender,internal medical diseases,operative risk,duration of operation,blood loss,intraoperative fluoroscopy frequency,bedridden time,duration of hospitalization,rate of complications,time to union,Harris hip joint functional score were recorded and assessed.Results:156 patients got followed up,average for 18 months. No difference was observed between two groups in age, sex distributions,type of fracture and general physical condition. Patients who received closed reduction and DHS fixation have less invasive incision, shorter operation time, less blood loss, less complications, earlier weight bearing, and less fracture healing time compared with open reduction with significant difference (P<0.05).There were less intraoperative fluoroscopy frequency and higher rate of anatomic reduction (P<0.05).No difference was found between two groups in long-term Harris hip joint functional score and survival rate (P>0.05).Conclusion:Compared with open reduction and DHS fixation,closed reduction has more advantages including less invasive,shorter surgical time,earlier weight bearing,less complication and faster fracture healing,worth promoting.

KEY WORDSFemoral intertrochanteric fracture,DHS,Open reduction,Closed reduction

收稿日期2014-11-25

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)07-0848-04