微创治疗急性颈椎间盘突出症临床研究*

微创治疗急性颈椎间盘突出症临床研究*

张嬴政1周黎明1贺奇志1郝吉生1何新斌1徐俊2陈力1

江苏省江阴市远望医院(解放军515医院)1疼痛科2骨科214431

随着核磁共振成像技术在临床的广泛应用，关于急性颈椎间盘突出症的报道日益增多。口服药物及针灸、理疗等对其疗效较差，传统手术治疗创伤大、恢复时间长，近来微创治疗因其损伤小、恢复快，从而得到广大临床医生的重视。早期笔者曾采用单纯高位硬膜外置管连续给药治疗急性颈椎间盘突出症，住院期间疗效可靠，但出院后复发率较高。2012年12月-2013年12月笔者采用高位硬膜外置管连续给药结合等离子消融髓核成形术治疗42例急性颈椎间盘突出症患者获得满意疗效，现分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例42例，其中男18例，女24例，年龄28～62岁，平均年龄47.3岁，根据病史、症状、体征及影像资料明确诊断急性颈椎间盘突出症，排除椎管狭窄、后纵韧带钙化、脊髓明显受压、脊髓信号明显改变、精神异常、心理障碍者。

1.2方法

1.2.1颈椎硬膜外连续给药：予C7T1高位硬膜外置管成功，造影显示位于硬膜外前后间隙(见图1)，保留置管，连续用药5d(利多卡因针2.5ml、维生素B12针1 000μg、维生素B6针100mg、生理盐水稀释至10ml,1次/d；其中隔日加入地塞米松棕榆酸酯针0.5mg)后行突出椎间盘等离子消融髓核成形术。

图1　高位硬膜外造影图

注：高位硬膜外穿刺成功后造影剂显示位于硬膜外前间隙，侧位片并可见突出椎间盘弧形影。

1.2.2突出颈椎间盘等离子消融：患者仰卧，取头颈过伸位，常规消毒铺巾。C臂机定位进针点，用左手食中指钝性分离并固定颈动脉鞘与气管食管间隙，局麻后，等离子专用穿刺针与颈中矢状面夹角约45°穿刺至突出椎间盘相应椎间隙1/2交接处，经C臂机正侧位观察，穿刺针位置佳(见图2)，拔出针心，插入颈椎等离子刀至突出确定消融深度后，将等离子设备调至2档，脚踏消融开关，膨出计时1min，突出计时1.5min，同时缓慢旋转等离子刀头180°，然后脚踏热凝开关，再将等离子刀反转1周，计时1min。然后，退针2mm，再行一次消融气化及冷凝固缩治疗，强化效果。完成后拔除等离子刀，拔出外套针，穿刺点按压5min，无明显渗血，无菌敷料贴敷穿刺点。术后颈托固定。

图2　等离子专用穿刺针穿刺成功图

注：插入等离子刀头前C型臂下观察，A侧位穿刺针位于椎间盘相应椎间隙1/2交接处，B正位位于椎间盘中央附近。

1.3疗效评估观察患者疼痛感觉、麻木、反射及肌力，随访6～12个月。疗效评定按治愈、显效、有效、无效。(1)治愈：症状、体征完全消失，主观满意。(2)显效：症状、体征大部分消失，主观满意。(3)有效：临床症状、阳性体征消失或减弱，主观尚满意。(4)无效：临床症状、体征无明显变化，主观不满意。并进行术前及术后随访VAS评分。

2结果

术后3d内5例症状明显加重，无脊髓、神经损伤,并在2周内症状减轻。MRI检查显示12例突出椎间盘变小(见图3)。治愈18例，显效15例，有效6例，无效3例，有效率92.8%。术前和术后的VAS评分结果见表1。VAS评分结果显示术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月的评分较术前明显好转(P<0.01)。

3讨论

急性颈椎间盘突出症是指退变或正常颈椎间盘在突发外力作用或长时间非正常位置作用下，纤维环撕裂，髓核膨出或突出，压迫或炎症介质刺激神经、脊髓而引起的临床症状。在颈部由于齿状韧带作用，颈髓固定，并且颈椎后外侧的纤维环和后纵韧带作用较薄弱，颈部神经根在椎间盘水平呈横向走行进入椎间孔，由于颈部的特殊解剖结构，注定颈椎

图3　突出颈椎间盘治疗前、后变化图

注：同一患者1年后T2加权C5~6椎间盘突出较术前明显缩小。

±s，分)

间盘急性突出时，即使轻微颈髓压迫或神经根受压，临床症状往往较剧烈。

高位硬膜外置管连续给药治疗椎间盘突出症的近期作用明显，但其中远期疗效相对欠佳，其机理主要是复合镇痛液直接或间接作用在椎间盘突出部位，利多卡因、维生素及皮质激素应用可消除颈椎间盘突出引起的急性充血、水肿、炎症反应，增加神经、肌肉等组织的营养，促使功能恢复。高位硬膜外置管连续给药能短期内迅速有效缓解急性颈椎间盘突出症的外周症状。患者急性症状的缓解，为下一步顺利进行局麻下等离子消融术提供基础。

低温等离子消融术是在低温下形成等离子薄层，Na+离子获得大量动能，足够分解髓核蛋白质分子，打断分子键，在40℃左右即能形成高效精确的融切效应，形成多个消融孔道，而且，等离子刀在70℃低温下有冷凝固作用，可使髓核组织的胶原收缩、固化，迅速降低盘内压力，有效地减少椎间盘的体积，达到迅速缓解临床症状的目的[1，2]。从表面看在临床应用时越高档位疗效越好，但可能造成的热损伤负效应不容忽视，目前报道及笔者均采用2档，选择合适档位，形成有效试压腔，既不使局部温度过高，又减少医源性损伤，是否有更合适的档位有待进一步观察。关于消融时的时间问题，笔者采用1min，部分突出较大采用1.5min，消融气化达到一定程度有否“时间饱和趋势”，目前未见相应报道，有待进一步研究。Kalbfleiseh[3]等研究避免热损伤的安全温度为40℃以下，40℃以上可导致组织热损伤，等离子温度虽可精确控制在40～70℃，仍有热损伤的可能。本组42例中有5例术后出现症状较术前加重，但术后2周内症状复又减轻，排除机械损伤，此可能是热损伤后组织修复所致。

本研究采用高位硬膜外置管连续给药迅速缓解

急性颈椎间盘突出症的外周症状，考虑因突出物的持续存在及致痛物质的间歇性释放，易复发的特点，又结合等离子消融髓核成形术使髓核组织的胶原收缩、固化，从而取得满意的疗效，其中以中青年患者轻中度包容型突出疗效尤明显，部分巨大突出也有疗效。研究中同时观察到急性颈椎间盘突出时，椎间盘水分尚充足，MRI发现在T2加权椎间盘信号正常时，治疗结束取出等离子刀头时，多带出大块凝固髓核组织，该类患者疗效往往较明显；反之信号较低，“黑盘征”明显时，等离子刀头满是焦糊组织，该类患者疗效相对欠佳。分析原因，未明显变性椎间盘，有利于消融、凝固，髓核组织的胶原收缩、固化明显，从而获得理想疗效。因此，可以认为，椎间盘退变的程度对疗效有一定的影响。

目前,微创技术在治疗颈椎间盘突出症方面已取得很大的进展，是急性颈椎间盘突出症治疗的发展方向之一，多种方法联合应用，发挥单项技术优势与多种技术联合，疗效满意，深受医患双方欢迎。但是，不能因此否定传统的开放手术, 开放手术常常是微创手术的补救措施, 应严格根据各种微创疗法的原理、适应证、禁忌证选择合适的微创方法。今后，笔者将进行各种单项微创技术与多种技术联合应用进行对比研究，为各种微创方法结合的合理使用提供理论依据。

参考文献

[1]Houpt C，Conner ES,McfarLand EW.Experimental study of temperature distributions and thermal transport during radi of requency current therapy of the intervertebral dis〔J〕．Spine,1996，21(15):1808-1813.

[2]郭新军,朱卉敏,王衡,等. 颈椎间盘突出症微创治疗〔J〕.颈腰痛杂志，2010，31(1)：65-67.

[3]Kalbfleiseh SJ，Langberg JJ.Catheter albltion with radiofrequency energy:Biophysical aspects and clinieal applications〔J〕．Cardiovasc Eleetrophysiol,1992，3(2)：173-186.

(编辑雅文)

◎致作者◎

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摘要目的：探讨高位硬膜外置管连续给药结合等离子消融髓核成形术治疗急性颈椎间盘突出症的疗效。方法：对42例急性颈椎间盘突出症患者应用高位硬膜外持续给药结合突出椎间盘等离子消融髓核成形术治疗，并进行疗效分析及在术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月进行VAS评分。结果：疗效评定有效率为92.8%。VAS评分治疗后各时间点较治疗前明显好转(P<0.01)。结论：高位硬膜外置管连续给药结合等离子消融髓核成形术治疗急性颈椎间盘突出症创伤小，疗效满意。

关键词颈椎间盘突出症微创髓核成形硬膜外注射

Clinical Research on the Effctiveness of Minimally Invasive Procedure in Managing Acute Cervical Disc Herniation

ZHANG Yingzheng#,ZHOU Liming,HE Qizhi,etal.#DepartmentofPainManagement,YuanWangHospital(No. 515ofPLAHospital)，JiangyinCity，JiangsuProvince214431

ABSTRACTObjective:To investigate the effectiveness of continuous cervical epidural injections combining with nucleoplasty in the management of acute cervical disc herniation.Methods:42 patients with acute cervical disc herniation were treated with continuous cervical epidural injections and nucleoplasty. Therapeutic effectiveness was analyzed.VAS scores were recorded preoperatively and at time of 2 weeks,1 month,3 months,6 months,12 months after surgery respectively.Results:The rate of effectiveness was 92.8%.The VAS scores were significantly improvement at each time point postoperatively compared with that of preoperatively (P<0.01).Conclusion:Continuous cervical epidural injections combining with nucleoplasty,as a minimally invasive procedure, results in satisfactory outcome in the management of acute cervical disc herniation.

KEY WORDSCervical disc herniation,Minimally invasive,Nucleoplasty,Epidural injection

收稿日期2014-12-02

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)07-0846-03

*基金项目：江苏江阴市科技三项费用项目(2013社发19)。通讯作者：徐俊