正中神经前臂段运动传导速度检测在腕管综合征诊断中的价值

谢莉红，陈军，王文己，王天红，刘宁，鲁雅琴，蒋珍秀

（1、神经内科，2、骨科；兰州大学第一医院神经内科，甘肃 兰州 730000）

·临床论著·

正中神经前臂段运动传导速度检测在腕管综合征诊断中的价值

谢莉红1，陈军1，王文己2，王天红1，刘宁1，鲁雅琴1，蒋珍秀1

（1、神经内科，2、骨科；兰州大学第一医院神经内科，甘肃 兰州 730000）

目的探讨正中神经前臂段运动传导速度检测对腕管综合征的诊断价值。方法49例临床症状、体征符合腕管综合征的患者作为病例组，观察病例组前臂段运动传导速度及常规神经电生理检测结果，后者包括正中神经复合动作电位的末端潜伏期及波幅，正中神经感觉传导速度及波幅，正中神经F波，拇短展肌针电极肌电图。27名健康者作为正常对照组。结果①病例组与对照组正中神经各参数差异均有统计学意义，而尺神经各参数差异无统计学意义；②各项神经电生理参数中，感觉神经电位波幅、末端潜伏期及感觉传导速度，其异常率分别为69.66%、56.68%和53.93%，前臂段运动传导速度异常率为26.88%，F波的异常率为41.86%，拇短展肌针电极肌电图异常率为34.37%；③轻、中和重度腕管综合征3个亚组之间的前臂段运动传导速度比较差异有统计学意义；④28例单侧病变患者中，无症状侧异常率为39.28%。结论①前臂段运动传导速度可作为腕管综合征诊断的一项神经电生理指标，并且前臂段运动传导速度与腕管综合征的严重程度有关；②神经电生理检测对于腕管综合征，尤其对于亚临床型腕管综合征的诊断具有重要意义。

腕管综合征；前臂；运动传导速度

正中神经在腕部嵌压性病变即腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS），CTS临床表现为多种主诉和体征，主要为手部正中神经分布区域麻木、疼痛，严重时甚至手部肌肉萎缩导致功能障碍。由于严重程度不同，不同的CTS患者可表现出不同的症状，因此不能单独依据临床表现诊断CTS。神经电生理检查起着任何其他检查不可替代的作用。正中神经末端运动潜伏期延长、正中神经感觉传导速度减慢等为CTS典型的电生理表现。

然而，有关CTS患者前臂段运动传导速度（motor conduction velocity of forearm，fMCV）的相关报道较少，且这种电生理改变与疾病的严重程度的关系尚未完全明了。本文旨在观察fMCV在CTS患者中的变化特点及其在CTS诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

CTS组：49例CTS患者。女34例，男15例；年龄15～60岁，平均（44.96±10.99）岁；病程15 d～10年；单侧病变28例，双侧21例。入组标准（具有以下临床表现中的一项或多项者）：①不同程度的手部麻木、疼痛，夜间或清晨麻醒或手部肿胀感，症状可累及上肢前臂；②症状于夜间或劳累后加重，休息、甩手或局部按摩可使症状有所缓解；③腕部Tinel征阳性；④大鱼际肌不同程度萎缩；⑤伴腕、指无力，拇指对掌功能受限。排除标准：①已进行腕管内注射或手术减压的CTS患者；②糖尿病患者；③长期大量饮酒者；④其他临床表现或神经电生理检测提示周围神经疾病的患者。

对照组：27例健康对照者。女16例，男11例；年龄20～68岁，平均（43.44±15.06）岁。CTS组与对照组年龄、性别相匹配。所有健康对照者均无手部正中神经支配区域的感觉异常，无周围神经病变，无中枢神经系统疾病，神经系统查体无异常，常规电生理检测正中神经末端运动潜伏期正常。

1.2 检测方法

使用丹麦Dantec公司生产的Keypoint.net肌电/诱发电位仪，被检测者均在安静的环境中，放松、清醒、安静，仰卧于床上，避免情绪激动和过度呼吸，室温保持在22～25℃，皮肤温度控制在32℃以上；记录电极采用表面盘形电极，行以下检测：①正中神经、尺神经的复合肌肉动作电位（compound motor active potentials，CMAP）。正中神经记录在拇短展肌肌腹，刺激分别于腕部及肘部正中神经，记录腕-拇短展肌末端潜伏期（distal motor latency，DML）、运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）及波幅；尺神经神经记录在小指展肌肌腹，刺激分别于腕部及肘下部尺神经，记录腕-小指展肌末端潜伏期、MCV及波幅；②正中神经、尺神经的感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）。SNAP的检测均使用逆向法，分别记录腕-拇指正中神经感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）及波幅和腕-小指尺神经SCV及波幅；③针电极肌电图（electromyography，EMG）检测，使用同心圆针电极，测定拇短展肌，观察静息状态时有无自发电位【正锐波和（或）纤颤电位】，小力收缩时运动单位动作电位的时限、波幅及多相波百分比，大力收缩时的募集相。同时检测小指展肌、伸直总肌等以排除颈椎病或其他神经病变；④正中神经F波（F wave），记录平均潜伏期及出现率。

1.3 统计学方法

用SPSS 19.0统计软件作统计学分析，检测结果以均值±标准差（x±s）表示。两样本间组间差异采用t检验；多个样本均数比较采用单因素方差分析；率和构成比采用χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTS组与对照组正中神经各参数比较结果

28例单侧病变患者，有5例拒绝行无症状侧检测，故共检测上肢93侧。见表1。

2.2 CTS组与对照组尺神经各参数比较结果

腕-小指展肌末端潜伏期（ms）分别为（2.65± 0.24）和（2.69±0.21），差异无统计学意义（t=0.380，P=0.71）；尺神经肘下-腕段MCV（m/s）分别（59.34± 5.02）和（62.67±6.75），差异无统计学意义（t=1.251，P=0.23）；腕-小指SCV（m/s）分别（57.16±5.54）和（58.27±5.05），差异无统计学意义（t=0.468，P=0.65）。

2.3 CTS组正中神经运动传导、感觉传导、F波及EMG检查结果

其中SNAP总的异常率为（包括SCV减慢、SNAP波幅下降及波形未引出）76/93（81.72%）。表2中SCV及SNAP波幅异常率中不包括波形未引出侧。49例患者有4侧肢体未引出肯定SNAP波形。见表2。

表1 CTS组与对照组正中神经各参数比较（±s）

表1 CTS组与对照组正中神经各参数比较（±s）

组别fMCVDMLCMAP波幅SCVSNAP波幅病例组55.64±9.40（93）4.62±1.43（93）9.12±6.67（93）41.84±11.43（89）11.82±9.17（89）对照组（n=49）62.58±5.053.44±0.2511.69±2.7153.42±5.0316.60±2.98 t值4.797﹣5.7012.5756.7213.531 P值0.000.000.010.000.00

表2 CTS组正中神经运动传导、感觉传导、F波及EMG

2.4 CTS诊断和严重程度比较

根据美国神经电生理协会（1997年）推荐有关CTS诊断和严重程度判断标准[1]，本组病例中，轻度CTS为16侧，中度CTS为29侧，重度CTS为34侧。将三组fMCV的均数进行单因素方差分析，结果显示：F=13.372，P<0.05，故可认为轻、中、重度CTS 3个亚组的fMCV不同。多重比较的最小显著法检验结果：轻度与重度组以及中度与重度组之间的比较均有统计学意义，而轻度与中度组之间的比较无统计学意义。

2.5 无症状侧异常率情况

28例单侧病变患者中，无症状侧异常率为11/28（39.28%），满足以下参数中其中任何一项即计为异常：①DML②CMAP波幅③SCV④SNAP波幅。

3 讨论

自1865年James Paget首先提出腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的概念至今[2]，CTS已经逐渐成为手指麻痹最常见的原因之一，也是嵌压性神经病中最多见的一种。其发病因素较多，以往主要见于手工劳动为主的患者，近年来随着电脑的普及，用手重复、操作过多、缺乏休息及糖尿病等疾病的发病率增高，CTS患者逐渐增加，故应高度重视此病，如能及早诊断和及时治疗，其预后很好，否则，会给患者带来永久性手部残疾，对患者生活质量产生较大影响。

CTS与腕管的解剖结构特征密切相关，腕管是由8块腕骨与其上方的腕横韧带围成的骨性纤维隧道，正中神经是唯一通过腕管的神经，任何引起腕管内压力升高的因素均可使正中神经受压而产生临床症状[3]。常出现桡侧3个半手指麻木、疼痛症状，常在夜间或清晨加重，以致患者“麻醒”或“疼醒”。甩手或局部按摩可缓解，腕部Tinels征阳性。重者出现腕、指无力、对掌功能障碍及大鱼际肌萎缩等症状，称之为“腕管综合征”。由于CTS的治疗常常是有效的，因此早期诊断显得十分重要。

3.1 前臂段正中神经运动传导速度（fMCV）在CTS诊断中的意义

CTS主要是腕部正中神经损害，因此传统观点认为其电生理改变主要表现在正中神经腕部及远侧部分。所以，将正中神经DML延长及腕至指段SCV减慢作为CTS的绝对诊断指标[4]。但是，国内外研究发现，经临床与电生理确诊的CTS患者fMCV也减慢[5-7]。

本试验中，CTS组与对照组正中神经运动及感觉传导各参数比较差异均有统计学意义，各参数异常率由高至低依次为：SNAP波幅（69.66%）、DML（56.68%）、SCV（53.93%）、CMAP波幅（43.01%）及fMCV（26.88%）。本试验中，49例患者有4侧肢体未引出肯定SNAP波形，SNAP总的异常率（包括SCV减慢、SNAP波幅下降及波形未引出）为76/93（81.72%）。目前国内外各文献报道异常率不完全一致，可能与所选取病例的轻重程度不等有关，但总的结论一致：CTS患者正中神经感觉传导速度比运动传导速度异常率高，神经传导速度比针电极肌电图异常率高[8]。由此可见，CTS的诊断，除了病史和查体外，神经电生理检测起着任何其他检查不可替代的作用。另外，在检测正中神经的同时也进行了尺神经的传导检测，结果发现CTS组和对照组尺神经末端潜伏期、前臂段MCV及SCV差异均无统计学意义，从而进一步说明CTS患者正中神经fMCV减慢确实存在。随之产生一系列值得讨论的问题，其中尤以fMCV减慢与CTS严重程度的关系值得关注。

动物研究证明周围神经受嵌压后首先发生脱髓鞘改变，随着嵌压程度的增加，除了脱髓鞘还会发生轴突Wallerian变性。这种改变于电生理检测则表现为神经传导速度减慢（或潜伏期延长）以及CMAP波幅降低。本试验中，根据美国神经电生理协会（1997年）推荐有关CTS诊断和严重程度判断标准，将CTS组分为轻度、中度及重度亚组，将3个亚组的fMCV进行比较，结果显示各亚组间差异有统计学意义，由此笔者认为fMCV与CTS的严重程度有关，CTS愈严重愈易出现fMCV异常，从而可得出以下结论：fMCV可作为CTS诊断的一项神经电生理指标，并且fMCV与CTS的严重程度有关。关于fMCV减慢的发生机制，一直以来存在两种观点：一种认为腕部受损的正中神经发生逆行性改变，使前臂正中神经传导速度减慢。另一种观点认为，腕管内有髓粗纤维产生选择性传导阻滞，使得电生理检测时只能检测到传导速度较慢的细纤维，因此会产生fMCV减慢的现象[7]。目前更多支持第一种观点，即CTS患者前臂段正中神经运动传导速度减慢，被解释为嵌压部位近端神经的逆行损害，随着CTS病情的加重出现机会增加。有关CTS患者正中神经fMCV减慢的机制，有待进一步试验研究。

3.2 神经电生理检测对于亚临床型CTS的诊断意义

本试验提示轻度CTS患者正中神经感觉及运动纤维均受累，并且往往是脱髓鞘合并轴索损害，并不是在早期仅有感觉异常或仅有脱髓鞘改变，近年来的文献也有相同的结论。本试验CTS组中，28例患者表现为单侧症状，但笔者发现这28例患者的无症状侧神经电生理检测的异常率为39.28%，提示亚临床的腕管部神经嵌压存在，因此电生理检查可以早期发现这部分亚临床型CTS患者。这同时提醒神经电生理检查的工作者，当发现患者一侧正中神经损害的情况下，应常规行对侧正中及尺神经的神经电生理检测，以便使亚临床型CTS患者得以早期诊断早期治疗，避免病情进一步发展及减少因延误病情而产生不必要的经济损失。

另外，本试验中部分病例进行了正中神经F波及拇短展肌针电极肌电图检测，其异常率分别为41.86%和34.37%，两者均多见于较严重的CTS患者。这至少可以给笔者以下提示：结合多种神经电生理检测可以提高CTS患者的检出率，并且可以做出一些排除诊断，如颈椎病及其他神经肌肉系统病变。F波可以反映近端运动神经的功能，有助于神经根病变的诊断，补充常规MCV的不足。有关CTS患者的正中神经F波的相关文献较少，笔者的试验中F波异常率为41.86%，而且多见于严重的CTS患者。张朔等[9]研究发现神经电生理学严重程度3级以上者拇短展肌肌电图异常率高，这与本试验结果相同。因针电极肌电图为有创检查，尤其是在诊断CTS时，选择进行拇短展肌肌电图检测患者往往难以忍受，如神经传导速度检测[10]可以对CTS做出诊断时，建议不把拇短展肌作为常规检测，以减少患者不必要的痛苦，除非临床需要。

综上所述，神经电生理检测对于CTS，尤其对于亚临床型CTS的诊断具有重要意义；正中神经fMCV可作为CTS诊断的一项神经电生理指标，并且正中神经fMCV与CTS的严重程度有关。

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Clinical value of forearm median motor conduction velocity for diagnosis of carpal tunnel syndrome

Li-hong XIE1,Jun CHEN1,Wen-ji WANG2,Tian-hong WANG1, Ning LIU1,Ya-qin LU1,Zhen-xiu JIANG1
(1.Department of Neurology;2.Department of Orthopaedics,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou,Gansu 730000,P.R.China)

【Objective】To investigate the value of forearm median motor conduction velocity for diagnosis of carpal tunnel syndrome.【Methods】Electrophysiological data were retrospectively analyzed in 49 patients with CTS and in 27 age-matched and gender-matched healthy volunteers at the same time,which included forearm median motor conduction velocity(fMCV)and conventional nerve electrophysiology methods(included DML,amplitude of CMAP,SCV,amplitude of SNAP,F wave and electromyography).【Results】There was difference of motor and sensory conduction of median nerves between patients group and controls.As for ulnar nerves,there was no difference of motor and sensory conduction between patients group and controls.The abnormal rate of amplitude of SCV,DML and SCV were 69.66%,56.68%and 53.93%respectively.The abnormal rate of fMCV was 26.88%.The abnormal rate of F wave was 41.86%and that of electromyography of abductor pollicis brevis was 34.37%.There were significant difference of fMCV among three subgroups with CTS.In the CTS group,there were 28 arms without obviously clinical subjective symptom,39.28%with the abnormality of nerve electrophysiology methods.【Conclusion】The fMCV was sensitive indices for the diagnosis of carpal tunnel syndrome,the conduction abnormality of median nerves at the segment of forearm may be associated with the lesion severity in the patient with CTS.Nerve electrophysiologymethods played an important part in the diagnosis of CTS,especially CTS patients that without clinical symptom.

carpal tunnel syndrome;forearm;motor conduction velocity

1005-8982（2015）34-0060-04

Q422

A

2015-05-27

陈军，E-mail：cj_0158@163.com，Tel：13993193823