超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿51例临床分析

刘芳，张白云，谢建端，田芸，陈杜平，李晶，孙沛琳

（武警湖南总队医院妇产科，湖南 长沙 410006）

超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿51例临床分析

刘芳，张白云，谢建端，田芸，陈杜平，李晶，孙沛琳

（武警湖南总队医院妇产科，湖南 长沙 410006）

目的探讨超声介入治疗卵巢巧克力囊肿的临床价值。方法回顾分析2012年12月-2014年12月，51例卵巢巧克力囊肿介入治疗患者（A组）的临床资料，并与同期50例腹腔镜下行卵巢巧克力囊肿剥除术患者（B组）的临床资料对比，分析两种治疗方式在疗效、出血量、手术时间、并发症及在院时间等方面的差异。结果两组在治愈率及手术时间上比较差异无统计学意义（P>0.05）；但在出血量、并发症及住院时间上，B组明显多于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论超声介入治疗卵巢巧克力囊肿具有极微创、无痛苦、恢复快、治愈率高及可重复性等优势，值得推广。

卵巢，巧克力囊肿，介入治疗，超声

卵巢巧克力囊肿（又称卵巢子宫内膜异位囊肿）是盆腔子宫内膜异位中最常见的表现形式，治疗方法以手术治疗（剥除异位囊肿，或切除患侧附件）为主。过去多为开腹，随着医学的发展，腹腔镜和阴式等微创手术逐步替代开腹手术。但无论是开腹手术还是腹腔镜或阴式手术，对患者身体的创伤或重或轻的存在，麻醉及手术的风险时有发生。寻找一种近乎无创、风险极低的治疗方式，是患者和医生的期盼。介入医学这门新兴医学的发展，为其治疗开辟了一个全新的领域，它以几近无创、无痛苦、恢复快、并发症少、治愈率高及可重复性等优势受到患者和医生的青睐，为卵巢巧克力囊肿的治疗提供了一种新的治疗途径。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年12月-2014年12月，该院行卵巢巧克力囊肿介入治疗的患者51例（A组）。同期腹腔镜下行卵巢巧克力囊肿剥除术的患者50例（B组）。A组年龄段分布为：小于20岁2人，20～30岁15人，30～40岁19人，40～50岁14人，大于50岁0人。B组年龄分布为：<20岁0人，20～30岁17人，30～40岁18人，40～50岁14人，大于50岁1人。A组人群均有性生活史，B组2人无性生活史。A、B两组患者的基本情况差异无统计学意义。见附表。

附表 两组的基本情况

1.2 卵巢巧克力囊肿诊断标准

①大于3个月以上的病程，有或无伴随症状；②妇科检查附件区可扪及囊性包块；③盆腔B超提示附件区单个或多个圆形或不规则形囊肿，囊肿内含低回声颗粒，病史长者，内含的颗粒密度增加，回声增强，有时囊内有贴壁的强回声斑或囊内粘连带，囊壁内外无乳头状凸起，囊肿周边无明显血流信号；④肿瘤标志物检测除外卵巢恶性肿瘤，CA125值低于100 IU/L；⑤穿刺囊液为稀薄或粘稠咖啡样液体；⑥囊液病理检查无癌细胞。

1.3 仪器

麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪SA8000SE，腹部探头3.5 MHz，阴道探头7.5 MHz，配有专用穿刺支架。一次性18～20 G×350 mm PTC穿刺针。

1.4 方法

1.4.1 介入术前准备术前检查白带、血尿常规、出凝血时间、CA125、CA199、CEA、AFP、传染病4项、肝肾功能及心电图。有阴道炎治疗后复查白带正常再行介入治疗。测量体温、血压正常，无酒精过敏史。术前常规阴道准备3 d。穿刺时间避开月经期。

1.4.2 镇痛方法术前30 min山莨菪碱针剂10 mg肌肉注射（肌注），术前安定10 mg缓慢静脉推注（静推），丙泊酚100 mg缓慢静推。术中常规心电监护，吸氧。

1.4.3 手术过程A组：膀胱截石位，腹部及阴道超声检查囊肿位置、形态、大小、内部回声、囊壁厚薄及周围毗邻关系，定穿刺点、穿刺线路。排空膀胱，常规消毒会阴、阴道、宫颈，铺无菌巾单；阴道探头套无菌避孕套，固定穿刺架于探头前端，探头紧抵阴道穹隆处，贴近囊肿，将18～20 G（根据术前判断的囊液粘稠度选择型号）PTC穿刺针经穿刺架上引导管按原选定线路1次穿刺进入囊腔中央，拔出针芯，连接20或50 ml注射器，抽吸囊液，囊液计量并送病检。囊液抽吸干净后以1/2～2/3原囊液量生理盐水冲洗囊腔2～3次至囊液清亮，注入1/2原囊液量的无水乙醇，留置8～10 min后吸出，重复2次该过程，最后视囊肿大小囊壁厚薄保留无水乙醇2～5 ml于囊内。若囊液较粘稠，则用生理盐水边抽吸边冲洗（抽出多少注入多少，以防囊肿破裂）；囊液特别粘稠难以吸出者则500 ml生理盐水中加入尿激酶1支（500 u）分次冲洗囊腔，冲洗液留置时间从1～2 min逐次递减为30 s，最后1次用生理盐水冲洗，余步骤同前。术毕快速拔出穿刺针，退出阴道探头，检查阴道穹隆，如穿刺点出血，纱布压迫止血12 h后取出。

B组：按腹腔镜手术常规步骤操作。探查了解患者盆腹腔情况及囊肿位置、数目与大小等。单极电钩灼开囊肿处卵巢皮质，并沿囊肿“赤道”线延长灼开1圈，钳抓灼开的卵巢皮质予分离、撕开，将囊肿/壁完整从卵巢组织中剥除；生理盐水冲洗卵巢创面，创面不缝合；有活动性出血予双击电凝止血。

1.4.4 术后处理A组：监测体温、脉搏及腹痛情况。术后休息1～2 h，无不适方可离院。术后常规服用抗生素（替硝唑、氧氟沙星）3 d预防感染。2周内禁盆浴、坐浴及性生活。术后服用孕三烯酮3～6个月或注射用醋酸亮丙瑞林微球（Gn-Rh）1支，3.75 mg肌注（月经1～5 d），1次/月×3～6个月。合并肌瘤者，服用米非司酮3～6月或Gn-Rh 3～6个月。术后定期行盆腔B超检查（1、3及6个月）。

B组：术后监测血压、心率、血氧饱和度等，常规静脉使用抗生素3 d，术后24 h拔除尿管。术后定期行盆腔B超检查（1、3及6个月）。

1.5 疗效判断标准

①治愈：病灶部位囊肿消失，临床症状消失或减轻；②复发：病灶部位囊肿复发且持续存在，临床症状复发。

1.6 统计学方法

使用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，应用χ2检验进行率的比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率情况

A组：术后1个月治愈率98.04%（50/51），2个月治愈率98.04%（50/51），3个月治愈率94.12%（48/51），6个月治愈率92.16%（47/51）。B组：术后1个月治愈率98.00%（49/50），2个月治愈率96.00%（48/50），3个月治愈率96.00%（48/50），6个月治愈率90%（45/50）。术后6个月治愈率两组比较，差异无统计学意义（P=0.45）

2.2 两组出血量情况

A组：0～3 ml，平均（1.0±0.9）ml；B组：50～200 ml，平均（75.0±5.1）ml；两组比较差异有统计学意义（P=0.041）；

2.3 两组手术时间情况

A组：65～210 min，平均（120±7.00）min；B组：90～230 min，平均（110±31.00）min；两组比较差异无统计学意义（P=0.55）；

2.4 两组并发症情况

A组：7例，发生率13.73%（7/51），发热2例，下腹隐痛4例，明显下腹痛1例；B组：46例，发生率92.00%（46/50），轻微发热19例，膈下、肩痛10例，切口痛31例；两组比较差异有统计学意义（P= 0.015）。

2.5 两组在院时间情况

A组4～25 h，平均（12±8）h；B组72～288 h，平均（120±12）h；两组比较差异有统计学意义（P= 0.028）。

3 讨论

子宫内膜异位症是生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10%～15%，近年来发病率有明显升高趋势[1]。该病常引起痛经、慢性盆腔痛、性交痛或月经异常等不适症状，特点是治疗后容易复发，且与不孕症密切相关。治疗手段多采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的治疗方法。无论是药物治疗抑或保守性手术治疗均有相当高的复发率[2]，虽然药物和手术联合治疗在一定程度上降低了近期复发率，但由于受激素类药物使用期限的限制，远期复发率仍较高。对那些有生育要求的年轻患者，在治疗上既要控制症状、延缓复发，还要考虑治疗本身对其机体的影响和生育能力的保留，选择合适的治疗方式显得尤为重要[3]。

卵巢巧克力囊肿是盆腔子宫内膜异位中最常见的表现形式。约80%的患者病变累及一侧卵巢，50%患者双侧卵巢受累[4]。随着每月异位内膜的出血，囊肿日益增大。囊肿张力大，囊壁厚薄不均，易反复形成小破裂，囊内容物溢出刺激局部腹膜和卵巢呈炎性反应，导致盆腔黏连，卵巢和输卵管功能受损的情况下导致不孕等。一旦发现及早治疗，可以在一定程度上避免严重症状发生。

随着介入医学的发展，B超在妇科疾病的诊断与治疗中发挥着越来越重要的作用。阴道和腹部超声在卵巢巧克力囊肿的诊断准确率高达96%，它可以检查卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状、囊内容物多少及黏稠情况，与周围脏器特别是与子宫的关系等等[5]。我院在超声引导下行卵巢巧克力囊肿介入治疗，取得了良好的治疗效果。无水乙醇与囊壁的内皮上皮细胞、子宫内膜腺体及间质细胞充分接触发生作用，使之脱水，蛋白变性凝固，导致细胞死亡而失去分泌功能，并产生无菌性炎症使囊腔凝固、硬化、粘连及闭合，最终使囊腔消失[6]。治疗成功的关键在于注意以下几点：①选择有经验的B超医师，对诊断和监测有较高的把握。与肠管等器官粘连严重，穿刺不能避开者，对高度怀疑恶性或交界性的卵巢肿瘤，以及有出血倾向的患者不能穿刺；②对囊壁厚薄有一定的估计，无水乙醇与囊壁的作用时间必须充分。囊液越粘稠，囊肿张力越大，越固定，则囊壁越厚，冲洗次数和作用时间需适当增加，直至冲洗至囊液清亮方能注入无水乙醇，以免稀释影响疗效；③遇囊液过于黏稠不能抽出时，可用尿激酶多次冲洗囊腔。该药直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶化血凝块的作用；④选择好穿刺部位后，进针速度要快，防止针尖滑动挑破囊肿；⑤多房囊肿分别抽吸每个囊肿，要求从同一穿刺点多角度分别穿刺每一个囊肿，避免无水乙醇漏出腔外量多，引起疼痛；⑥预防术后并发症，常见并发症为下腹疼痛、发热，原因是无水乙醇外渗刺激腹膜和吸收所致。在用无水乙醇冲洗囊腔时保持头低脚高位，同时不能用无水乙醇过分扩张囊腔，每次无水乙醇必须抽吸干净，最后的保留量不得超过5 ml。术毕维持体位30 min左右以防乙醇漏出。

该方法的优势在于利用阴道天然通道操作，无伤口，具有极微创、无痛苦、恢复快、治愈率高及可重复等优势。特别是术后复发的患者，用此方法避免了患者对再次手术的恐惧及手术损伤，是卵巢巧克力囊肿真正意义上的微创治疗，值得推广。存在的问题：合并不孕症的患者用此方法，往往不能解决盆腔粘连导致的输卵管功能障碍，仍建议腹腔镜剥除囊肿，分离盆腔粘连，恢复输卵管解剖结构，放置防粘连药物。严重粘连者输卵管功能难以恢复，不管哪种方式治疗卵巢巧克力囊肿均建议以试管婴儿方式解决生育问题。

[1]BRO SENS I,GORDTS S,BENAGIANO G.Endometriosis in adolescents is a hidden,progressive and severe disease that deserves attention,not just compassion[J].Hum Reprod,2013,28 (8):2026-2031.

[2]PORPORA MG,PALLANTE D,FERRO A,et al.Pain and ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic treatment of endometriosis:a long-term prospective study[J].Fertil Steril,2010, 93(3):716-721.

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[6]KUMBAK B,SAHIN L.Ethanol sclero therapy for ovarian endometriomas before ovarian stimulation[J].Reprod Biomed Online, 2010,20(1):163.

Clinical analysis of ultrasound-guided interventional therapy for 51 cases of ovarian chocolate cysts

Fang LIU,Bai-yun ZHANG,Jian-duan XIE,Yun TIAN,Du-ping CHEN,Jing Li,Pei-lin SUN
(Department of Obstetrics and Gynecology,Hunan Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Changsha,Hunan 410006,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical value of Ultrasound-guided interventional therapy for ovarian chocolate cysts.【Methods】A retrospective analysis of the clinical data of 51 cases involved interventional ultrasound treatment for patients of ovarian chocolate cysts(group A)in the period from December 2012 to December 2014,and clinical data of 50 cases of laparoscopic cystectomy patients(group B)of ovarian chocolate cyst in the same period,comparison and analysis of the difference on effect,amount of bleeding,operative time,complications, hospital time in two treatments.【Results】The comparison between the two groups in cure rate,operation time had no significant difference(P＞0.05);But in the amount of bleeding,complications and hospitalization time,B group was significantly higher than A group,there was significant difference(P<0.05).【Conclusion】Ultrasound-guided interventional treatment for ovarian chocolate cysts has advantages of very minimally invasive,painless,and rapid recovery,higher cure rate,repeatability and others.it is the true sense of the minimally invasive treatment for ovarian chocolate cyst,it is worth promoting.

ovarian chocolate cyst;intervention therapy;ultrasound

1005-8982（2015）34-0105-04

R711.75

B

2015-07-12