腹腔镜手术对胆囊结石患者CD细胞、C反应蛋白、丙氨酸转氨酶水平的影响

崔宝林，任晓菊

(宝鸡市妇幼保健院普外科，陕西 宝鸡 721000)

腹腔镜手术对胆囊结石患者CD细胞、C反应蛋白、丙氨酸转氨酶水平的影响

崔宝林，任晓菊※

(宝鸡市妇幼保健院普外科，陕西 宝鸡 721000)

摘要：目的研究腹腔镜手术对胆囊结石患者CD细胞、C反应蛋白(CRP)、丙氨酸转氨酶(ALT)水平的影响。方法选取2014年4月至2015 年4月收入宝鸡市妇幼保健院的胆囊结石患者100例作为研究对象。随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组采用传统的开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗，并对两组的术中出血量、手术切口、肝功能及胃肠功能恢复时间、应激反应指标及细胞因子指标进行比较。结果观察组术中出血量、手术切口、肝功能及胃肠功能恢复时间均显著低于对照组[(45±4) mL比(95±9) mL，(1.87±0.22) cm比(13.52±2.45) cm，(14.8±2.2) h比(35.7±5.8) h，(11.6±2.0) h比(37.5±5.5) h,P<0.01]。手术后，观察组CRP、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均显著低于对照组[(5.97±1.23) g/L比(15.66±3.51) g/L，(8.57±1.03) ng/L比(14.29±2.68) ng/L，(9.39±1.26) ng/L比(20.52±3.29) ng/L，P<0.01] 。术后3 d，观察组、水平显著高于对照组[(31.25±2.26)%比(23.64±2.89)%,(25.76±2.27)%比(21.55±2.98)%]，差异有统计学意义( P<0.05)。术后3 d，观察组ALT、γ -谷氨酰转肽酶(GGT)、天冬氨酸转氨酶(AST)高于对照组[(42.84±3.61) U/L比(34.22±3.18) U/L,(60.16±6.53) U/L比(51.88±7.32) U/L,(30.18±4.16) U/L比(21.62±5.36) U/L]，差异有统计学意义 (P<0.01)。术后，两组凝血功能障碍差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组感染、低蛋白血症发生率均低于对照组[6.0%(3/50)比26.0%(13/50),8.0%(4/50)比30.0%(15/50)]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜治疗胆囊结石患者创伤小、恢复快，对患者应激反应、免疫功能影响小，不良反应少，值得临床推广应用。

关键词：胆囊结石；腹腔镜手术；传统开腹手术； CD细胞；C反应蛋白；丙氨酸转氨酶

胆囊结石为消化系统常见疾病，主要症状为黄疸、上腹隐痛、胆绞痛等[1]。研究表明，若未能及时、有效地治疗胆囊结石，患者易伴发急性胆囊炎或胰腺炎等，严重影响患者的身心健康[2]。预防为主，发病后手术治疗为胆囊结石的主要治疗方法，过去常采用开腹手术进行治疗，但该法切口长、耗时久、术中出血量大、术后恢复慢，患者的耐受性较差[3]。手术创伤产生的应激反应可严重抑制机体免疫功能，不同术式对患者免疫功能影响不同，手术方式的选择对患者免疫系统抑制与术后恢复、并发症密切相关。如何最大程度地减少手术对患者的影响，为现代手术的研究目标[4]。近年来，采用腹腔镜手术治疗胆囊结石疗效显著，得到了人们越来越多的关注。腹腔镜手术主要特点为损伤小、术后恢复快、较少影响机体内环境等[5]，成为治疗胆囊结石的常规术式。本研究观察腹腔镜手术对胆囊结石患者CD细胞、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2014年4月至2015 年4月收入宝鸡市妇幼保健院的胆囊结石患者100例作为研究对象。随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组男33例、女17例，年龄41～79岁，平均(51.7±4.3)岁；胆总管扩张直径1.2～2.4 cm，平均(1.5±0.1) cm；对照组男34例、女16例，年龄40～82岁，平均(50.7±4.2)岁；胆总管扩张直径1.1～2.5 cm，平均(1.4±0.1) cm；临床症状为腹痛、黄疸、发热；B 超显示胆总管扩张，直径1.1～2.5 cm，平均(1.4±0.2) cm。两组性别、年龄、胆总管扩张直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①符合胆囊结石诊断标准[1]；②结石直径>0.5 cm或保守治疗无效；③同意参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①符合胆囊结石诊断标准；②不符合手术适应证；③处在妊娠、哺乳期的妇女；④合并严重疾病；⑤合并精神疾病；⑥未收集到完整资料。

1.3方法术前进行影像学及生化检查，确保患者的血细胞及凝血功能正常。术前1 d 常规进行术前准备并控制饮食。并在术中对患者的心电图及生命体征进行监控。两组均使用静脉吸入复合麻醉，面罩吸氧3 min，建立静脉通路，行麻醉诱导，维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产,批号：20140124)麻醉维持，静脉持续泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：20131209)。术后均给予两组止痛、抗炎等治疗。

1.3.1对照组对照组采用传统的开腹手术治疗。患者取平卧位，右肋缘下切13 cm 长切口，分离皮下组织及腹直肌，充分暴露胆囊，常规切除胆囊，冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。术后3 d 给予抗生素，防止切口感染。若患者腹腔污染严重，应在腹腔中设置引流管引流。

1.3.2观察组观察组采用腹腔镜手术治疗。患者取平卧位，于脐部切1.5 cm切口，作为主操作孔。建立人工气腹[压力维持于15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右]，插入腹腔镜。于右肋及剑突下各切1 cm 切口，为副操作孔。通过副操作孔将套管插入腹腔。腹腔镜寻找胆囊，剥离胆囊三角，钛夹夹闭并分离胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。术后3 d 给予抗生素，防止切口感染。若患者腹腔污染严重，应在腹腔中设置引流管引流。

2结果

2.1两组术后指标比较 观察组术中出血量、手术切口、肝

功能及胃肠功能恢复时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

观察组：腹腔镜手术治疗；对照组：传统开腹手术治疗

2.2两组应激反应比较 手术后，观察组CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

CRP：C反应蛋白；IL-6：白细胞介素6；TNF-α：肿瘤坏死因子α；观察组：腹腔镜手术治疗；对照组：传统开腹手术治疗

2.4两组肝功能比较术前1 d，两组患者肝功能指标ALT、GGT和AST比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，两组患者肝功能指标均较治疗前显著增高(P<0.01)，观察组治疗后各指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

观察组：腹腔镜手术治疗；对照组：传统开腹手术治疗

ALT：丙氨酸转氨酶；GGT：γ -谷氨酰转肽酶；AST：天冬氨酸转氨酶；观察组：腹腔镜手术治疗；对照组：传统开腹手术治疗

2.5两组并发症比较术后，两组凝血功能障碍和其他并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组感染、低蛋白血症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

观察组：腹腔镜手术治疗;对照组：传统开腹手术

3讨论

随着人们生活压力及饮食的不规律，胆囊结石患者逐年增多，若未及时进行治疗，可能会引起一些恶性的并发症，如胰腺炎、胆管炎、黄疸等[6]。目前主要采用手术方法治疗，但开腹手术切口长、耗时久、术中出血量大、术后恢复慢，不利于患者的康复。为了解决这些问题，腹腔镜手术逐渐受到了人们的重视，其具有手术时间短、出血量少、痛苦小、并发症少等优点。手术创伤引起的应激反应对机体各方面均会产生不良影响，患者术后恢复及并发症发生情况直接受到免疫功能抑制程度影响。腹腔镜手术创伤主要为腹壁切口、腹腔内高压综合征、高碳酸血症、术后腹内压骤降等引起的缺血/再灌注损伤[7]。与开腹手术相同，腹腔镜手术也可影响全身，导致应激反应及免疫功能变化，但其变化与开腹手术不同。本研究比较了腹腔镜与开腹手术后患者的应激反应及免疫功能变化。夏永红[8]研究了腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后炎症反应，表明术后白细胞水平增加，但腹腔镜组峰值低于开腹组。

本研究结果显示，观察组患者临床指标显著低于对照组，腹腔镜操作时间短、创伤小、术后恢复时间短。控制术中CO2气腹压为腹腔镜治疗的关键，若控制不好易导致压迫血管，出现门静脉高压及静脉曲张。张建等[9]采取开腹治疗肝硬化患者为对照组，腹腔镜治疗为观察组，结果发现对照组术中出血量、手术时间、术后禁食时间和术后住院时间均显著高于观察组。手术创伤为发生应激反应的主要因素，本研究结果表明，观察组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组。原因可能为CRP、IL-6、TNF-α均为炎性因子，CRP为急性反应蛋白，可有效识别炎症反应并释放炎性因子[9]。IL-6起调节炎症反应的作用，TNF-α可增强中性粒细胞的趋化性，促进炎症反应[10]。 Mattila等[11]比较了两组手术方式术后应激因子水平，表明术后1 d腹腔镜组CRP、IL-6、TNF-α水平均低于开腹组，术后TNF-α、CRP水平低于开腹组。临床上多数胆囊结石患者机体免疫功能已有下降，腹腔镜及开腹手术均会对免疫功能产生影响。本研究结果表明，术前两组细胞因子水平差异无统计学意义；术后两组细胞因子水平均显著下降；术后观察组细胞因子水平均显著高于对照组，表明开腹手术对患者免疫功能的抑制作用较强。并发症少原因可能为[12-13]：①观察组术后较早进食，较早恢复肠功能，可提供能量；②腹腔镜术中T细胞增加，影响免疫功能。本研究术前两组肝功能指标水平差异无统计学意义；术后两组肝功能指标水平均显著增加；术后观察组肝功能指标水平均显著低于对照组。本研究比较了两组并发症发生情况，术后观察组患者感染、低蛋白血症发生率显著低于对照组；凝血功能障碍差异无统计学意义，表明腹腔镜可降低并发生的发生率。徐鸿涛等[14]研究表明，腹腔镜组术后感染性并发症及低白蛋白血症发生率显著低于开腹组，两组凝血功能障碍发生率差异无统计学意义，本研究与此结果一致。

综上所述，腹腔镜治疗胆囊结石患者创伤小、恢复快，对患者应激反应、免疫功能影响小，不良反应少，值得临床推广应用。由于本研究纳入病例较少，未能完全排除其他因素，腹腔镜手术对胆囊结石患者CD细胞、CRP、ALT水平的影响仍需大大样本研究证实。

参考文献

[1]葛长青,李全福,刘建辉,等.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J].中国内镜杂志,2012,18(2):199-202.

[2]李广波,何运良,刘素芬.原发性胆管结石的病因研究进展[J].医学综述,2004,10(2):101-102.

[3]王悦华.胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J].中国普通外科杂志,2011,20(8)：864-868.

[4]Bansal VK,Misra MC,Rajan K,etal.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized controlled trial[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[5]宋正伟,杨秀江,龙昊,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析[J].重庆医学,2014,43(6):658-660.

[6]王海峰,刘建军,胡国超,等.内镜联合技术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].医学综述,2011,17(24):3820-3821.

[7]Berci G,Hunter J,Morgenstern L,etal.Laparoscopic cholecystectomy： first,do no harm; second,take care of bile duct stones[J].Surgl Endosc,2013,27(4)：1051-1054.

[8]夏永红.腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后并发症发生率的比较[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1010-1012.

[9]张建,黄耀,吴孟超.腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(8):685-687.

[10]陈峰,宋洪亮,徐迈宇,等.肝硬化合并胆囊结石的腹腔镜胆囊切除体会[J].中国内镜杂志,2011,17(9):985-987.

[11]Mattila A,Luhtala J,Mrena J,etal.An audit of short-and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland[J].Surg Endosc,2014,28(12):3451-3457.

[12]脱红芳，彭彦辉，暴雷，等.腹腔镜下胆囊切除并胆总管切开取石术临床疗效观察[J].河北医科大学学报，2011,32(1):78-79.

[13]潘步建,周蒙滔,徐迈宇,等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石合并胆囊结石[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10):816-819.

[14]徐鸿涛,吕宇,何若琦.胆囊结石并胆总管结石382例微创外科治疗体会[J].医学综述,2011,17(12):1897-1898.

欢 迎 阅 读《 医 学 综 述 》半月刊6-106

Effects of Laparoscopic Operation on the CD Cell,ALT and CRP Levels of Patients with GallstonesCUIBao-lin,RENXiao-ju. (DepartmentofGeneralSurgery,BaojiCityMaternalandChildHealthHospital,Baoji721000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic operation on the CD cells,alanine aminotransferase(ALT) and C-reactive protein(CRP) levels of patients with gallstones.MethodsA total of 100 patients with gallbladder stones from Baoji City Maternal and Child Health Hospital during Apr.2014 and Apr.2015 were included in the study,and randomly divided into observation group and control group according to random number table method,50 cases each.The control group recived traditional open surgery,while the observation group received laparoscopic surgery,and the intraoperative blood loss,incision,liver and gastrointestinal function recovery time,stress reaction index and cell factor index of the two groups were compared.ResultsThe blood loss,surgical incision,liver and gastrointestinal function recovery time in the observation group was significantly lower than the control group[(45±4) mL vs (95±9) mL，(1.87±0.22) cm vs (13.52±2.45) cm，(14.8±2.2) h vs (35.7±5.8) h，(11.6±2.0) h vs (37.5±5.5) h；P<0.01].After surgery,CRP,IL-6,TNF-αin the observation group were significantly lower than the control group [(5.97±1.23) g/L vs (15.66±3.51) g/L，(8.57±1.03) ng/L vs (14.29±2.68) ng/L，(9.39±1.26) ng/L vs (20.52±3.29) ng/L，P<0.01].After 3 d,CD4+,CD8+of the treatment group were significantly higher than the control group[(31.25± 2.26)% vs (23.64±2.89)%,(25.76±2.27)% vs (21.55±2.98)%,P<0.05].After 3 d,ALT,glutamyltransferase(GGT)，aspartate aminotransferase(AST)in the observation group were higher than the control group [(42.84±3.61) U/L vs (34.22±3.18) U/L,(60.16±6.53) U/L vs (51.88±7.32) U/L,(30.18±4.16) U/L vs (21.62±5.36) U/L],the differences were statistically significant(P<0.01).There was no significant difference in coagulation function between the two groups (P>0.05),but the number of patients with infection and low blood protein in the observation group was lower than that in the control group[6.0%(3/50)vs 26.0%(13/50),8.0%(4/50) vs 30.0%(15/50)],and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionLaparoscopic treatment of gallbladder stones has the features of small trauma,fast recovery,small influence on the stress response and immune function,and less adverse reactions,thus is worthy of clinical application.

Key words:Gallbladder stone; Laparoscopic operation; Traditional open operation; CD cell; C-reactive protein; Alanine aminotransferase

收稿日期：2015-07-07修回日期：2015-09-10编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.050

中图分类号：R711

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4557-03