急诊冠状动脉介入治疗患者早期应用替罗非班的疗效及安全性观察

柴晓红，杨凡，闫蕊，王敬萍

• 论著 •

急诊冠状动脉介入治疗患者早期应用替罗非班的疗效及安全性观察

柴晓红，杨凡，闫蕊，王敬萍

急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是急性心肌梗死治疗再灌注最有效的方法之一。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者，其血栓形成时间较长，冠状动脉（冠脉）中的血栓较脆，易

目的探讨急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗术前采用替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床疗效及安全性。方法择2012年1月至2013年12月在山西省心血管病医院CCU住院并行急诊PCI治疗的STEMI患者共计134例。随机分为观察组（69例）和对照组（65例）。比较两组患者冠状动脉造影情况、术后TIMI血流、心电图ST段抬高总和回落百分比（sumSTR）、住院期间1周内和术后90天主要不良心脏事件的发生率、左室射血分数（LVEF）、术前和术后24h及1周血小板计数、出血事件的发生率。结果两组间一般临床资料、冠状动脉造影情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）。观察组术后TIMI血流Ⅲ级的比例高于对照组，但差异无统计学意义（97.1% vs. 92.3%，P＞0.05），而术后90分钟sumSTR＞50%的比例观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（94.2% vs. 80.0%，P＜0.05）；观察组住院期间1周内顽固性心绞痛及主要不良心脏事件（MACE）的发生率（2.9% vs. 13.8%, 4.3% vs. 15.4%，P均＜0.05）明显降低，术后90天MACE的发生率较对照组无明显变化（1.4% vs. 3.1%），而LVEF[（53.86±4.50）% vs. （52.03± 4.10）%，P＜0.05]显著提高。两组患者术前和术后24h、1周血小板计数以及出血事件的发生率相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论早期应用替罗非班可显著提高STEMI患者的心肌细胞灌注，改善微循环，从而改善左心功能和临床预后，且并未增加出血风险。

冠状动脉介入治疗；心肌梗死；替罗非班

1 资料和方法

1.1 研究对象选择2012年1月至2013年12月在山西省心血管病医院CCU住院并行急诊PCI治疗的STEMI病例共计134例。将其平均分为观察组、对照组，其中观察组患者共69例（男53例，女16例），平均年龄51.70±8.28岁；对照组65例（男46例，女19例），平均年龄（52.85±8.77）岁；入选标准：①年龄30～75岁；②符合急性STEMI诊断标准；③发病时间＜12 h，均行急诊PCI；④血流动力学稳定。

所选临床病例均为STEMI，且发病时间均超过12 h，无其他严重疾病，如肾功能障碍等；6个月内有卒中病史或其他脑血管病史(如脑血管畸形、脑动脉瘤等)；3月内有活动性出血或有血液系统疾病者；6月内有大手术史；实验室检查异常：血小板减少或增多（＜90×109/L或＞600× 109/L）；难以控制的高血压（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；严重肝、肾、凝血功能受损；已知抗血小板药物过敏史。

1.2 方法所选患者入院后，在手术治疗之前，服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg，静脉推注肝素60 U/kg （最大4000 U）。观察组在确诊后立即给予注射用盐酸替罗非班（南开允公药业有限公司生产），先给予负荷剂量（10μg/kg）3min静脉推注，后给予0.10～0.15μg/（kg · min）微量泵持续泵入维持36～48 h ，均于急诊PCI术前给药。所有患者均选择桡动脉入路，冠状动脉造影确定梗死罪犯血管，行急诊PCI术，术中给予普通肝素。两组患者术后给予普通肝素持续泵入，依活化凝血酶原时间（ACT）调节泵入速度，36 h后改为皮下注射低分子肝素100 U/kg，1/12 h，持续7 d（为避免增加出血风险，观察组使用替罗非班期间低分子肝素使用半量即100 U/kg，1/24 h，停用替罗非班后调整为1/12 h）；术后患者需长期服用阿司匹林及氯吡格雷。针对每位患者实际情况，对其术后用药进行调整，尤其如降脂剂和β受体阻滞剂等。

1.3 观察指标

1.3.1 冠脉造影情况及术后再灌注指标记录两组患者的冠脉造影情况（两组患者冠脉造影的病变数目、梗死相关血管、应用抽吸导管、置入支架的情况）。观察两组患者急诊PCI术后的再灌注指标：急诊PCI术后，冠状动脉血流心肌梗死溶栓临床试验（TIMI）血流的分级以及90 min心电图ST段抬高总和回落百分比（sumSTR）。

90 min心电图ST段抬高总和回落百分比检测：急诊PCI术治疗前、后90 min心电图梗死相关导联ST段抬高总和的差值，对比手术治疗之前心电图梗死相关导联ST段抬高总和。得到的百分比＞70%，ST段完全回落，百分比在30%～70%，ST段部分回落，百分比＜30% ，无回落。

1.3.2 主要不良心脏事件（MACE）指标及左室射血分数（LVEF）的测定观察两组患者住院期间1周内的主要不良心脏事件（MACE）的发生情况：即任何原因的死亡、新的心肌梗死及顽固性心绞痛的发生情况；对存活者出院后均行门诊随访，记录术后90 d MACE的发生情况：即任何原因的死亡、新的心肌梗死的发生情况。并分别于术后1 d及术后90 d对其进行随访，采用心电图的检查方式，并且按照国际上相关标准的算法，计算其左室射血分数（LVEF）。定义：（1）新的心肌梗死标准：①新发胸痛＞30 min；②伴新出现和持续性（＞24 h）ST-T改变，或新出现Q波（≥2个导联，＞0.03 s），或两者均有；③血清肌酸激酶（CK）≥正常上限值的2倍，伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高（≥5%总CK）。（2）顽固性心绞痛标准：反复发生胸痛（≥3次），每次3～5 min，伴有ST-T缺血性改变（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。

1.3.3 血小板计数及出血事件急诊PCI术前、用药后24 h、用药后1周各做一次血小板计数的检测，了解患者血小板情况。并观察两组患者住院期间轻中度出血（皮肤和黏膜出血，包括牙龈出血、咯血、皮肤出血点）及严重出血（内脏出血）的发生情况。

1.4 统计学方法数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示；组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况两组间在性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心肌梗死、肌酐、就诊时间上差异均无统计学意义（均P＞0.05）， 见表1。

2.2 冠脉造影情况及术后再灌注指标的比较两组患者急诊PCI的手术成功率均为100%，两组间病变数目、梗死相关血管、应用抽吸导管、置入支架个数等数据进行比较和分析，差异均无明显统计学意义（P＞0.05）；观察组术后TIMI血流Ⅲ级的比例高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.264）；而术后90 min sumSTR＞50%的比例观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 主要不良心脏事件及LVEF的比较住院期间1周内，对照组、观察组均有1例患者死亡、均未发生新的心肌梗死，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组住院期间1周内顽固性心绞痛以及术后90 d MACE指数小于对照组，两组间数据对比，差异均存在显著统计学意义（P＜0.05）。术后1 d两组间LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

术后90 d，对照组有2例患者死亡、未发生新的心肌梗死，观察组有1例死亡、无心肌梗死，两组间数据存在明显差异，（P＞0.05）均不具备统计学意义；对比两组MACE的发生率，差异不存在明显统计学意义。但是根据数据显示，观察组LVEF（52.03±4.10），对照组LVEF（53.86±4.50），两组数据均存在明显差异，（P＜0.05），存在统计学意义，见表3。

2.4 血小板计数及出血事件的比较两组患者术前血小板计数差异无统计学意义（P＞0.05），用药后24 h及用药后1周观察组血小板计数均较对照组减少，但差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者住院期间均无严重出血发生，观察组牙龈出血、皮肤出血点、咯血（为痰中带血）及总出血的发生率均高于对照组，但差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表1 两组患者一般临床资料的比较

表2 两组患者冠状动脉造影情况及术后再灌注指标的比较

表3 两组患者住院期间及术后90 d MACE及LVEF的比较

表4 两组患者血小板计数、出血情况综合对比

3 讨论

急诊PCI已成为STEMI再灌注治疗的主要手段之一，及时开通梗死相关冠状动脉，改善心肌灌注，是改善患者心功能及长期预后的重要策略。患者在冠脉再灌注治疗时出现动脉损伤的情况，微循环堵塞严重，局部微血管损伤，内皮细胞功能存在异常，微血管出现痉挛等[3,4]。同时微循环灌注受阻与STEMI术后左室重构和心功能不全有着紧密的联系。

国内外许多研究[5]发现，缺血性心肌组织的毛细血管中有许多阻塞性血小板堆积，这是影响心肌细胞再灌注的主要内容之一。盐酸替罗非班具有非肽类、小分子、高选择、可逆性的特点，是一类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够抑制机体大量的血小板聚集[6]，并从根本上阻断血小板的生成，具有广泛而强大的作用。研究表明[4]，替罗非班具有一定的抗血小板功效，能够抑制血小板生成中的炎症细胞因子及收缩血管因子的释放，能降低局部血栓的压力，从而有效避免急诊经皮冠状动脉介入手术治疗中，部分微血管出现栓塞和脱落的情况[7]。

大部分急性ST段抬高型心肌梗死患者在早期使用替罗非班进行治疗，其PCI术后可获得显著的ST段回落，术后心血管事件发生率也显著降低，且没有增加出血风险[8]。一项荟萃分析[2]和项金洲等[9]研究也证实早期使用替罗非班可以改善心肌灌注，减少术后30 d缺血事件发生。本研究表明，观察组术后TIMI血流Ⅲ级的比例高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组术后90 min sumSTR＞50%的比例明显高于对照组（P＜0.05）。同时住院期间观察组顽固性心绞痛及MACE的发生率明显降低，且术后90 d观察组LVEF显著改善。提示早期应用替罗非班可更彻底地抑制血小板聚集。

综上所述，对于急性STEMI患者在进行急诊PCI手术治疗前，采用替罗非班，能够加强心肌细胞灌注的效果，同时能改善局部病变位置的微循环，促进左心功能的恢复，且未增加出血风险。本研究为单中心研究，且样本量较小，观察时间较短，尚需更多试验来证实。

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Curative effect and safety of early administration of tirofiban in patients with emergency coronary intervention

CHAI Xiao-hong*, YANG Fan, YAN Rui, WANG Jing-ping.*Department of Cardiology, Shanxi Hospital of Cardiovascular Diseases, Taiyuan 030024, China.

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of tirofiban administrated before emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients with PCI (n=134) were chosen from Jan. 2012 to Dec. 2013, and randomly divided into observation group (n=69) and control group (n=65). The outcomes of coronary angiography (CAG), TIMI flow, sumSTR of electrocardiogram (ECG), incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) within 1 w after hospitalization and 90 d after PCI, LVEF, platelet count (PLT) and incidence bleeding events before and 24 h and 1 w after PCI were compared between 2 groups.ResultsThe difference in general clinical data and CAG outcomes had no statistical significance (all P＞0.05) between 2 groups. The proportion of patients with grade III TIMI flow after PCI was higher in observation group than that in control group (97.1% vs. 92.3%, P＞0.05), while proportion of patients with sumSTR＞50% after PCI for 90 min was significantly higher in observation group than that in control group (94.2% vs. 80.0%, P＜0.05). The incidence of refractory angina pectoris and MACE decreased significantly in observation group compared with control group (2.9% vs. 13.8%, 4.3% vs. 15.4%, all P＜0.05) within 1 w after hospitalization. The incidence of MACE had no significant changes after PCI for 90 d (1.4% vs. 3.1%), and LVEF [(53.86±4.50)% vs. (52.03±4.10)%] increased significantly in observation group compared with control group (P＜0.05). PLT and incidence bleeding events before and 24 h and 1 w after PCI had no statistical difference between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionEarly administration of tirofiban can significantly promote the perfusion of myocardial cells and microcirculation, and improve left cardiac function and clinical prognosis without increasing bleeding risks.

Percutaneous coronary intervention; Myocardial infarction; Tirofiban出现碎裂脱落情况，致使加重局部血管的痉挛或堵塞，导致局部血流动力受阻，对患者健康造成极大的威胁，且不利于预后[1]。根据国内外实验数据显示[2]，急诊PCI治疗术前采用替罗非班进行治疗，不仅能明显改善局部血栓，还能最大限度改善靶血管的血流情况，患者预后良好。本文以行急诊PCI的STEMI患者为研究对象，根据术前是否使用替罗非班，分为观察组和对照组，旨在探讨急诊PCI前采用替罗非班的临床疗效及安全性，以期为STEMI患者打下良好基础，分析如下。

R816.2

A

1674-4055(2015)03-0400-04

2014-11-25）

（责任编辑：孙竹）

030024 太原,山西省心血管病医院心内科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.36