不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死临床特点

代政学，张敏，李金明，严鹏飞，冯大跃，方连清，王建国，李俊峡

• 论著 •

不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死临床特点

代政学，张敏，李金明，严鹏飞，冯大跃，方连清，王建国，李俊峡

目的分析不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死患者的临床特点。方法纳入发病12 h内入院的急性下壁心肌梗死患者268例，急诊行冠状动脉造影（CAG）检查，根据不同罪犯血管将患者分为2组，右冠状动脉（RCA）组：216例为闭RCA塞；左回旋支冠状动脉（LCX）组：52例为LCX闭塞。对两组临床特征和心电图进行比较分析。结果合并右室心肌梗死，心源性休克，RCA组心力衰竭显著高于LCX组（P＜0.05）；RCA组左室射血分数（LVEF）显著低于LCX组[（51±8）% vs. （58±10）%，P＜0.05]；但住院死亡率等两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1、STV4R抬高≥1 mm、高度房室传导阻滞（AVB）、室速/室颤（VT/VF）各项指标在RCA组显著高于LCX组（P＜0.01）。结论RCA和LCX梗死引起的急性下壁心肌梗死临床特征和心电图表现有差异，心电图Ⅱ、Ⅲ及V4R导联ST段变化能预测急性下壁心肌梗死患者犯罪血管，对临床治疗和预后有指导作用。

急性下壁心肌梗死；罪犯血管

急性下壁心肌梗死（IWMI）是临床上常见的心肌梗死类型。心脏下壁供血主要由右冠状动脉（RCA）或左回旋支冠状动脉（LCX）所支配，所支配的心肌比前降支支配的前壁心肌要少，所以IWMI的预后一般要优于急性前壁心肌梗死。但IWMI如合并急性右心室心肌梗死（RVMI），并发症发生率明显增高。本文总结分析了不同罪犯血管梗塞引起的急性IWMI患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年12月至2014年11月连续住院的IWMI患者268例，男性180例，女性88例，平均年龄58±19岁。入院患者符合以下人选标准：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能缓解；②心电图Ⅱ、Ⅱ、aVF导联至少2个以上导联ST段弓背抬高≥1 mm。③心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）阳性。心肌酶谱：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值升高超过正常2倍以上。

1.2 方法所有入选患者入院后经过详细的病史采集、仔细的体格检查和动态观察心肌酶, 立即进行18导联心电图检查。在发病12 h内所有患者均采用Judkins法行急诊冠状动脉造影并行急诊冠状动脉介入（PCI）治疗。冠状动脉100%闭塞或严重狭窄或血栓形成判定为罪犯血管。根据冠状动脉造影结果将患者分2组：右冠状动脉（RCA）216例为RCA组闭塞，左回旋支冠状动脉（LCX）组52例为LCX闭塞。对两组临床特征和心电图进行回顾性比较分析。

1.3 统计学处理所有计数资料以例和百分率表示，计数资料用χ2检验，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，采用SPSS16.12软件进行统计学分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠心病主要发生危险因素对比两组患者的性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症及冠心病家族史等冠心病危险因素两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组临床特征对比分析心源性休克和心力衰竭、合并RVMI，RCA组显著高于LCX组（P＜0.05），左室射血分数（LVEF）RCA组显著低于LCX组（P＜0.05）；住院死亡率RCA组有增加趋势，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组心电图特征性变化比较RCA组心电图出现STⅢ↑／STⅡ↑≥1、STV4R↑≥1mm、高度房室传导阻滞（AVB）、室性心动过速/心室颤动（VT/VF）等各项心电图指标检出率均较LCX组高，差异具有显著性（P＜0.01）（表3）。

3 讨论

在冠状动脉支配的血供上心肌下壁主要由RCA和LCX支配，一般来说IWMI的预后要优于急性前壁心肌梗死。但如果IWMI为RCA近端闭塞，常合并RVMI引起低血压及心源性休克，其预后要比单纯下壁心肌梗死要差[1,2]。不同部位的病变引起IWMI在临床上的治疗及预后的判断是不同的[3]。

IWMI的梗死相关血管既可以是RCA，也可是LCX，而合并RVMI者预后较差。罪犯血管为RCA闭塞的患者合并RVMI较多，本研究中RCA闭塞中合并RVMI50例（23%），LCX闭塞无一例RVMI，RCA组梗死面积比较大，患者LVEF RCA组显著低于LCX组[（51±8）% vs. （58± 10）%，P＜0.05]。RCA闭塞患者易并发低血压和心源性休克、心力衰竭。死亡率也有增加趋势，但两组比较无显著性差异，可能与本组入选病例全部及时行急诊PCI开通罪犯血管显著改善了临床预后有关。

近年来认为测定Ⅱ、Ⅲ导联ST抬高的幅度和比值可以确定病变血管的位置[4]。Bayram等分析认为急性IWMI STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1提示梗死相关血管为RCA的特异性94%，敏感性86%。急性IWMI STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1对判断RCA闭塞有较大意义[5]。研究提示，急性IWMI ST段抬高梗死相关血管为RCA时STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1为94%，而LCX闭塞STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1为15%，与文献报道一致。原因可能是RCA闭塞时，ST向量指向右下，因此ST段抬高时STⅢ抬高／STⅡ抬≥1。V4R导联STV4R抬高≥1 mm RCA提示右室心梗。本研究中RCA闭塞中合并RVMI 50例（23%），LCX闭塞无一例RVMI。所以急性IWMI 时STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1及合并RVMI是梗死相关血管为RCA的重要预测因子[6]。

RCA比LCX供应心肌范围大，一般来说RCA组梗死面积比LCX组梗死面积大，易导致室性心律失常，本研究也提示RCA组心电图出现室性心动过速/心室颤动（VT/VF）检出率较LCX组高。房室结90%的血供来自右冠状动脉，因此右冠状动脉阻塞极易导致房室传导障碍，本研究发现罪犯血管为RCA闭塞的患者高度房室阻滞发生率明显增高。

总之，不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死临床特征和心电图表现有差异，心电图Ⅱ、Ⅲ及V4R导联ST段变化能预测急性下壁心肌梗死患者罪犯血管，及早识别急性下肌梗死的罪犯血管并尽早进行临床干预对改善预后具有重要意义。

表1 两组冠心病主要发生危险因素比较（n，%）

表2 两组临床特征情况比较（n，%）

表3 两组心电图指标检出对比分析（n，%）

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Clinical characteristics of inferior acute myocardial infarction induced by different culprit vessels

DAI Zheng-xue*, ZHANG Min, LI Jin-ming, YAN Peng-fei, FENG Da-yue, FANG Lian-qing, WANG Jian-guo, LI Jun-xia.*Division of Health Care, Chinese PLA General Staff Department, Beijing 100034, China.

LI Jun-xia, E-mail: 18600090805@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of inferior acute myocardial infarction (AMI) induced by different culprit vessels.MethodsThe patients (n=268) with inferior AMI attacked within 12 h were chosen and given emergency coronary angiography (CAG), and divided, according to different culprit vessels, into RCA group (with RCA occlusion, n=216) and LCX group (with LCX occlusion, n=52). The clinical characteristics and electrocardiogram (ECG) indexes were compared between 2 groups.ResultsThe patients with right ventricular myocardial infarction, cardiac shock and heart failure were significantly more in RCA group than those in LCX group (P＜0.05). LVEF was significantly lower in RCA group than that in LCX group (51±8% vs. 58±10%, P＜0.05). The difference in in-hospital mortality had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). The indexes of STⅢ elevation/STⅡ elevation≥1, STV4R elevation≥1 mm, AVB and VT/VF were all significantly higher in RCA group than those in LCX group (P＜0.01).ConclusionInferior AMI induced by RCA occlusion or LCX occlusion has different clinical characteristics and ECG expressions. The ST-segment changes of ECG Ⅱ lead, Ⅲ lead and V4R lead can predict culprit vessels in patients with inferior AMI, which has guide effect on clinical treatment and prognosis.

Inferior acute myocardial infarction; Culprit vessels

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0307-02

2015-02-08）

（责任编辑：张灵）

总参军事医学和老年病科研基金项目(课题编号: ZCWS14B01)

100034 北京,总参保健处(代政学,张敏,李金明,严鹏飞,冯大跃,方连清,王建国);北京军区总医院心内科(李俊峡)

李俊峡,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.05