血压变异时率的临床意义及研究进展

阮燕萍，张磊，范中杰

• 综述 •

血压变异时率的临床意义及研究进展

阮燕萍，张磊，范中杰

在过去20年中高血压的正确测量、预测和治疗是内科学、肾病学和心脏病学实践的焦点之一。一些研究表明诊室外血压存在明显优势，包括家庭血压监测和20世纪60年代Maurice Skolow博士首次介绍的动态血压监测（ABPM）[1]。后者因其技术优势引起了广泛关注，不仅是在诊断白大衣高血压、难治性高血压、偶发性高血压、自主神经失调、降压药物过度使用导致的低血压和隐蔽性高血压方面，且24 h血压平均水平与靶器官损害和心血管事件发生紧密相关[2]，能够很好地预测高血压和心血管疾病患者的临床结果，能够区分心血管事件不同风险的患者，明显优于传统的血压测量方法[3]。除血压水平外，血压变异也可以通过ABPM来评估。血压变异性反应了自主神经的节律，白天、夜间[4]、24 h血压变异[5]及血压晨峰变异和夜间血压高于白天血压的反常变异[6-8]，已被报道与心血管疾病发生率和死亡率相关。2003年，PAMELA研究[9]表明24 h血压变异性与终末器官损伤的严重性和进展存在直接正相关。血压变异性指标包括标准差和变异系数，用来预测不同人群的不同临床终点。

2003年，Mancia G等[10]通过动脉内血压监测表明，与正常血压受试者比较，高血压患者在搏动间隔时间血压变化更陡。而且更多实验研究[11-13]已经表明血管内压力对血管壁的损伤效应可能与振荡力关系较稳定的层流剪切力更为相关，并进一步导致血管重构和动脉粥样硬化。鉴于此，Nikos A. Zakopoulos等提出假设：是否高血压患者的预后不仅取决于血压的平均水平，也取决于血压变异的程度和速率。因此，血压变异时率成为一个新的名词和工具，来描述血压变异。

1 定义

血压变异时率是指血压随着时间的变化，反映血压变化的快慢，以r表示，是通过24 h动态血压监测的数据来计算的。血压变化越快，对血管壁的损伤越大，从而导致动脉粥样硬化发生、进展，及因此所致的一系列不良心血管事件。假设给出两个收缩压值，用SBPi和SBPi+1，分别是在ti和ti+1事件测量的血压。计算血压变异时率ri的公式[14]为：

在24 h动态血压监测中，会产生多个收缩压和舒张压值（用N表示），就需要计算血压变异时率的平均值。因此，24 h的血压变异时率的计算公式[15]为：

同样，计算不同时间段的血压变异时率，如白天（在动态血压监测期间6am～10pm）、夜间（10pm～6am）或者血压晨峰期间（6am～10am）的平均血压变异时率，分析不同时间、不同身体情况下血压变化的快慢，进一步确定其对血管的损伤情况。

2 临床意义

血压变异时率，于2003年被提出，不仅作为一个新的名词，更希望是一种新的更有意义的血压变异指标，用来预测高血压靶器官损伤及心血管不良事件。因此，近几年该指标受到越来越多的关注，相关的研究也不断涌现。2005年，NikosA.Zakopoulos等[15]基于24 h动态血压监测的数据完善了血压变异时率的公式，并研究正常血压受试者和高血压受试者在血压变异时率方面的差异，即使调整基线特征，后者仍明显高于前者，而且24 h收缩压变异时率每增加0.1 mmHg/min，颈总动脉内中膜厚度增加0.029 mm；研究者也发现晨峰收缩压变异时率与颈总动脉内中膜厚度较大存在独立相关性。这个结果表明血压变异越陡，对血管壁压力越大，进而导致大动脉中膜增厚。晨峰血压的升高本身对内皮功能及心血管系统的损伤较大，而在血压晨峰期间的血压变异时率更大，这个结果也部分解释了心血管不良事件多发生在早上的现象。究其机制，不仅是因为内皮功能障碍、血小板激活、凝血酶原和纤维蛋白原水平升高，也是因为神经激素作用，包括晨醒交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，使得对心血管系统的机械力和对内皮细胞的剪切力增加。即使在正常受试者也可观察到相似的结果[16]。

自此之后，更多的研究开始关注血压变异时率与高血压靶器官损害的相关性。Nikolaos A. Zakopoulos等[17]评估了动态血压监测的血压变异时率与左心室质量的相关性，结果表明高血压受试者的白天和夜间收缩压、舒张压变异时率明显高于血压正常者和白大衣高血压受试者，白天收缩压变异时率每增加0.1 mmHg/min与左心室质量增加7.087 g存在线性独立相关。不管在单还是多线性回归模型中，都得到同样的结果。但是该研究并没有明确二者的因果关系。2009年，Efstathios Manios等[18]分析了803例未治疗的高血压患者，将这些患者根据肾小球滤过率＜60或者≥60 ml/min ×1.73 m2分成两组，结果发现前组24 h收缩压变异时率明显高于后者。多重逻辑回归模型的结果表明与24 h收缩压变异时率每增加0.1 mmHg/min相关的肾功能损伤的比值比为1.49（95%CI：1.18～1.88，P=0.001）。该研究在多变量分析中并没有发现血压变异与肾功能受损的相关性，因此，可推测肾小球滤过率与血压变异时率相关性更强，与标准差相比似乎是一个更敏感的指标。

除此之外，中心动脉压也是高血压患者不容忽视的指标，其与靶器官损害的病理生理过程和心血管预后存在独立于外周血压的相关性，并能显示对治疗的不同反应[14]。Kimon S. Stamatelopoulos等于2011年比较了高血压和正常血压个体来源于动态血压监测的血压变异时率及中心动脉血流监测指标与颈动脉内中膜厚度的相关性，结果发现前者优于后者。

Efstathios Manios等评估了162例血压正常的疑似冠心病患者，对这些患者进行动态血压监测和冠状动脉造影，使用Gensini评分评估冠状动脉缺损的形态和严重性，结果表明冠心病患者白天收缩压变异时率明显高于对照组患者。白天收缩压变异时率每增加0.1 mmHg/min与Gensini评分增加4.935相关。这对于血管危险因素和血压参数在发现疑似冠心病方面具有附加的意义，这些发现表明与血压变异时率相关的血管壁张力改变可能启动了大中动脉壁的动脉粥样硬化形成。

这些结果表明来源于动态血压监测的血压变异时率不仅与高血压及其靶器官损害相关，而且在脑血管疾病中也具有重要意义。Panagiotis Zis等进行一项不同卒中类型的患者血压变异时率的研究，共包括109例急性卒中患者（94例缺血性，15例出血性），结果发现出血性卒中患者血压晨峰期间的收缩压变异时率明显高于缺血性卒中患者，并与长时间的神经退变相关。这个指数优于24 h血压变异，同时该研究将这些患者随访1年后以改良Rankin量表作为不良结果的评价指标，结果证明卒中患者24 h收缩压变异时率每增加0.1 mmHg/min，不良结果增加1.96倍。

3 总结

根据目前的研究结果可知血压变异时率是基于动态血压监测获得的一种血压现象，其与高血压靶器官损害和脑血管疾病相关性也得到证实。

之前的结果均表明血管变异时率越大，对血管壁剪切力越大，对血管内皮细胞的损伤越严重。这是高血压、高脂血症和糖尿病的早期病理生理过程。然而，血管变异时率是否可发现早期内皮功能变化、提示动脉粥样硬化形成风险、预测早期动脉僵硬及预测高血压患者的心血管事件发生风险，这些问题还需要进一步的探究，并确定其中的因果关系。

血压变异时率的确提供了有意义的信息，但并非是一个理想指标，其局限性主要有以下几点：首先动态血压监测作为一种无创的检查，来源于动态血压监测的血压变异时率，相对于有创的动脉内血压测量的心搏间血压变异时率在反映对血管壁切力方面的准确性稍差。其次，动态血压监测血压测量的间隔较固定，每20 min或30 min测量一次，血压变异时率是指单位时间内血压变化的绝对值，因此如时间固定，那么血压变异时率取决于血压变化的绝对值，可能会认为从理论上讲血压变异时率相对于实际血压变异无意义，但是根据目前关于血压变异时率与靶器官损害的研究结果，在多元回归分析中，血压变异时率与靶器官损害呈相关性，而非血压变化的绝对值。再者，目前大多数相关研究仅仅描述血压变异时率与靶器官损害的相关性，但二者因果关系尚不明确。最后，目前尚无来源于人群的大样本研究来确定不同年龄血压变异时率的正常值水平。因此，需要更多的研究来完善血压变异时率及其在心脑血管疾病中的作用，以便深入理解及应用。

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R544.1

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1674-4055(2015)03-0416-02

2014-12-26）

（责任编辑：姚雪莉）

100730 北京,中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院心血管内科(阮燕萍,范中杰);北京军区总医院京西医院保健科(张磊)

范中杰,E-mail:Fan@pumch.cn

10.3969/j.1674-4055.2015.03.45