深度把握内在关系全面优化中医诊断学教学

周 唯

（山东中医药大学基础医学院中医诊断教研室，济南250355）

深度把握内在关系全面优化中医诊断学教学

周 唯

（山东中医药大学基础医学院中医诊断教研室，济南250355）

以现代教育理论为指导，基于学科的内在特点，对于中医诊断学教学中常与变、证与治、理论教授与病案例证、传统理论与临床发展、知识学习与技能训练、认知发展与情意发展等6个方面的矛盾关系进行了探讨，认为把握处理好这些关键点，对于全面优化中诊教学具有积极意义。

中医诊断学；中医教学研究；中医教学改革

作为中医基础课程的中医诊断学，四诊与辨证作为其核心内容不仅是中医其他课程的基础，更是中医临床的基础。辨证论治是中医学的特色与精华，同时也是中医诊疗实施的具体过程，中医诊断学所研究的诊察病情、分析病机、辨识证候的理论与方法，直接适用于临床各科，由此决定了中医诊断学在中医教学中的重要地位。因而深入进行教学研究，努力提高中诊教学质量，夯实基础，对于中医药人才的培养具有重要意义。

为适应中医药现代化人才培养的需要，中医药高等教育不断发展，中医传统教学模式也在逐渐改变，由以教师为中心、以传授知识为主，逐渐转变为更注重学生的主动性、更注重能力的培养。教学实践与改革显示，在强调、突出学生学习主动性的同时，教师的地位与作用并未减弱，而是对老师提出了更高的要求。需要老师根据学科内在特点，深入探讨课程结构规律，把握课程的架构方向，充分发挥老师在教学中的的主导作用。本文以现代教育理论为指导，基于学科内在特点，对中医诊断教学中几个方面的矛盾关系进行了探讨，认为把握处理好这些关键点，对于全面优化中诊教学具有积极意义。

1 知常与达变

在中诊教学中，一般规律性的、共识性的理论是教学的主要内容，如各种临床表现、舌象、脉象和各种病证的常见病机、基本病机。譬如自汗为气虚、阳虚而致，盗汗为阴虚而致。胀痛属气滞，刺痛属血瘀，等等。然而疾病是非常复杂的，中医学又有其自身的特殊性，症状与病机、证候与表现往往不是简单的线性的对应关系。常常是一个症状可由多种病因引起，一个证候也可出现各种不同临床表现。一个病状既有常见的一般病机，又存在不寻常的病机。既有其常，又有其变。这种情况符合美国教育家斯皮罗（R.J. Spiro）提出的结构不良领域知识的特点［1］。斯皮罗把知识分为两种，认为有些知识领域的问题是有规律性的、完全确定的，解决这样的问题可直接套用相应的法则或公式，这样的知识叫做结构良好领域的知识。如果问题不是完全有规律的、确定的，就不能简单套用原来的方法解决，而需要在原有经验的基础上重新分析，建构新的解决方案，这就涉及结构不良领域的知识。可见中医诊断学的理论与知识便属于结构不良领域范畴。如果以对待结构良好领域知识的方式进行教学，仅仅讲授常见病机、典型表现，将一般规律绝对化，容易使学生陷入简单、片面之中，思维局限僵化，不仅不能全面掌握理论知识，还会造成误导。但如果一般规律之外的内容阐述过多，又会使学生陷入混乱，感到没有规律可言，无法可依，无从掌握。鉴于这种情况，在教学中应以基本的、常见的病机和典型临床表现为主，同时教师还应在更高的层次上引导、启发学生，发现、理解特殊情况。如寒冷感的根本病机是阳气不能温煦，那么不仅阳虚、寒盛可导致，其它如痰饮、瘀血等，凡是可以阻遏阳气的致病因素均可导致。前者属常，后者属变。如此以常为主，以变为辅，使学生既牢固掌握基本知识，又能够知常达变，灵活变通，逐渐更深地理解中医，真正掌握中医学的精髓。

2 辨证与治疗

诊察病情、辨识证候是中医诊断学的主要内容，虽然教学的着眼点以辨证为主，然而中医学本身是一个整体，辨证与治疗是一体的，辨证就是为了治疗，两者不可完全分割。如果在教学中只讲辨证，完全不涉及治疗，学生会感到不全面、不满足，亦不能显现辨证的意义。但是如果治疗讲述过多，又背离了教学目标。因为中医诊断学毕竟不是临床学科，其主要任务是教学生如何诊察病情，做出正确的证候诊断。因而在教学中要把握好这一矛盾关系。在教学中应以辨证为主，通过病机分析，引导学生自然而然地推导出治则。由病机分析联系到治则，又通过治则反过来加深对病机的理解、认识。例如，在脏腑辨证心脉痹阻证的教学中，通过分析使学生认识到这是一类特殊的证候，既不是单纯的虚证，又不是单纯的实证，根本病机是心之阳气不振，致使气滞、血瘀、寒凝、痰阻，心脉因而痹阻不通。由于病机本虚标实这一特殊性，在治疗中要注意通与补的关系，扶正补虚而不碍邪，祛实通脉而不伤正。如此既联系了治疗，又不喧宾夺主，而是加深了对证候的认识和理解，更好地实现教学目标。

3 理论讲解与病案举例

以知识为中心是课程教学的主要形式，在中诊教学中，理论知识相对而言是概括的、抽象的，而具体病案是感性的、生动的。如果教学中理论讲述过多，例证极少，课堂气氛会过于沉闷，学生感到枯燥无味，没有学习兴趣，对所学内容理解不深，影响教学效果。所以一般在教学中都注意导入病案。然而导入病案的教学目的不仅仅在于提高学生的兴趣，其更重要的意义在于引进“情境性教学”模式。教育学家布朗（Brown）、柯林斯（Cllins）等提出，人的知识是情境化的［1］197，若是把知识从其学习和应用的情境中抽取出来，将极大地限制教学实践的有效性。中医诊断学是介于基础与临床之间的桥梁，本身不是纯理论的课程，学习中医诊断的目的就是为了临床诊疗。若一味讲授书本知识，将中诊知识完全从应用情境中剥离出来，这种远离现实问题情境的知识便难以发挥其学习的真正意义。因而在教学中导入病案是十分必要的，是有效学习的重要方法。但应当注意的是，病案举例应适当，如果没有重点，每病、每证都举例，面面俱到，致使有些重要内容阐述不深不透，这样表面上看起来讲得热闹，但过后学生会感到没有学到真正的东西，同样难以达到预期的教学效果。因而要注意掌握其中的分寸，处理好两者之间的关系。首先病案举例要紧紧围绕教学的重点，有所设计。不能不分重点一概举例，更不可为举例而举例，只追求表面效果。其次案例的选择要精当、典型，具有代表性，尽量选取中医大家、名家的经典病案，充分发挥情境性教学的作用，使学生印象深刻，能够举一反三，使所学知识成为真正有意义的知识。

4 传统理论与临床发展

中医学为传统医学，源远流长，教材内容以继承性为主。虽然随着中医学的深入发展，不断有新的认识、理论提出，但是作为教科书，要求其内容具有稳定性。中医学历史悠久，源远流长，前人的理论、经验是十分宝贵的财富，应当全面继承。然而中诊的教学亦应当与时俱进，理论与临床不应分离、脱节，因此在教学中应适当反映临床诊疗中新的认识和观点。例如关于黄疸，在望面色、脏腑辨证等部分均有涉及，强调其主要病机是湿邪困阻，即“黄家所得，从湿得之”。在强调掌握这一基本病机的同时，结合临床提出黄疸还与瘀血、痰浊、毒邪等因素有关，并简单地介绍关幼波的诊疗思想：治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。如此既源于教材，又高于教材，开拓了学生的思路。又如按照传统将水肿分为阳水和阴水，在津液辨证和脏腑辨证中均认为阴水是脾肾阳虚而致，据证施治应当温补脾肾，尤其是温补肾阳。然而临床上有些慢性肾炎、慢性肾功能不全的患者，尽管辨证属于阴水，有一派脾肾阳虚的表现，但有时应用温补也要慎重。由于疾病的特殊性，有时病人阳虚的表现是一种保护性反应，机体这种低代谢状态与其减退、衰竭的肾功是相适应的。若过用温补，加速了机体的分解代谢，打破了这一平衡，反而会使病情加重，甚至恶化。随着中医学的不断发展，辨证施治的依据、目的等有了很大变化，传统辨证施治模式发生了一系列转变，在教学中应注意与临床实际紧密结合，与临床同步，不断拓展、充实教学内容，使中医诊断学成为开放的、真正有意义、有生机的学科，在中医的学习中发挥其重要作用。

5 知识学习与技能训练

技能是指经过练习而获得的合乎规范和法则的认知活动和操作［1］300。一定的知识是技能形成的基础，但知识与技能是不同的，学习了一定的知识并不等于就掌握了技能。技能是需要反复练习才能获得的。与中医其他基础课程比较，中医诊断学包含着更多的技能成分，尤其是脉诊，更是中医诊疗中的重要技能，因而对中医诊断学来说技能的训练尤为重要。而以往的教学存在重知识轻技能的倾向，常常课程学完了，学生仍感脉诊很陌生，面对病人亦不知如何问诊。针对这种情况，在中医诊断的教学中应特别注意加强学生技能的训练。由于学时有限，不可能单独抽出大量时间进行技能培训，所以提倡在教师的指导下学生自行练习。为取得更好的效果，对学生的练习要加强督促、引导。例如学习了脉诊之后，要求学生多为自己和同学诊脉，并提出具体要求，如早上醒来时、饭前饥饿时、进餐饱食后、运动之后、月经来潮之时，等等，在不同的情况下诊脉。更可在外感发热、咳嗽、胃脘疼痛等有病状之时诊脉。要求学生对着镜子经常观察自己的舌象，同学之间互相诊舌；同学之间互相问诊，写出系统的问诊小报告等。通过督促、引导，培养学生多诊多练的好习惯，如此在教学中既注重知识的传授，又重视技能的训练，逐步转变培养模式，着力于应用型人才的培养，以适应社会的需要。

6 认知发展与情意发展

认知发展主要是指知识和智力方面的发展；而情意发展则是指情感、意志、态度、价值观等方面的发展［2］。对于中医学而言，兴趣、情感、意志、态度等情意因素，或者说非智力因素，在专业学习中起着十分重要的作用。

中医学是中国古代的传统医学，博大精深，复杂深奥，不是轻而易举就能够学习掌握的，需要有坚韧的毅力、浓厚的兴趣、持久的热情。任何犹疑畏难，浅尝辄止，都难以学有所成。因而专业教学的同时，深入发掘课程中的情意因素，发挥其积极的影响作用，有助于促进认知的发展和专业的学习。例如在病例导入环节，不仅示范、体现中医诊断理论的运用，同时也展现了中医学本身的魅力与价值，可以很好地激发同学们的学习兴趣和学习热情。

由于中医学的复杂精深，需要学习者不懈努力，刻苦钻研，优秀的意志品质极为重要。在教学中适时地介绍古今名医大家勤奋刻苦钻研的事例，对于学生有很好的励志效果和鼓舞作用，对于培养学生坚忍不拔的意志品质具有积极的作用。

医学不同于一般的自然科学，医生从事的是治病救人的崇高职业，尤其是中医学，在古代被称之为仁术，医家被称为“仁爱之士”，所以职业道德的培养应当是中医教育的重要内容。在课程教学中弘扬高尚的医德，倡导正确的价值观，将教书与育人有机的结合起来，将思想品德的教育渗透于日常的教学中，“润物细无声”，立德树人，具有更好的效果，更有利于培养德才兼备的符合社会需要的中医人才。

［1］陈琦，刘儒德.当代教育心理学［M］.2版.北京：北京师范大学出版社，2007：192.

［2］屠大华.现代教育理论［M］.武汉：华中科技大学出版社，2002：191.

To Comprehensively Optimize TCM Diagnostics Teaching through Deep Grasp of Internal Relations

ZHOU Wei
(Department of Chinese Diagnostics,Basic Medicine College,Shandong University of TCM,Ji'nan250355,China)

The article which was guided by modern educational theories and based on subject's internal characteristics,explored contradiction relationship between normal and the abnormal,syndrome and treatment,theory lecturing and case illustration,traditional theories and clinical improvement,knowledge study and skill training,cognition development and affective development.And it was concluded that grasp and well manage the key points was significant for comprehensive optimizing Chinese Diagnostics teaching.

TCM diagnostics；teaching study of TCM；teaching reform of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.043

1672-2779（2015）-05-0089-03

：张文娟本文校对：张文娟

2014-12-10）