内镜下经瘘口置管冲洗引流治疗食管癌术后胸内吻合口瘘

余才华，李鸿伟，张建斌，谢忠海，张 军

(湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

内镜下经瘘口置管冲洗引流治疗食管癌术后胸内吻合口瘘

余才华，李鸿伟，张建斌，谢忠海，张 军

(湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

目的:探讨内镜下经瘘口置管冲洗引流对治疗食管癌术后胸内吻合口瘘的疗效。方法:回顾总结10例我院收治的胸内吻合口瘘患者，均在内镜引导下经瘘口置入冲洗引流管，同时行胃肠减压，胸腔闭式引流，抗感染，减少消化液分泌，营养支持治疗及康复治疗。结果:经内镜引导下经瘘口置入冲洗引流管，同时行胃肠减压，胸腔闭式引流，抗感染，减少消化液分泌，营养支持治疗及康复治疗，10例患者均治愈出院。结论:内镜下经瘘口置管冲洗引流是治疗食管癌术后胸内吻合口瘘的一种有效的方法。

内镜下经瘘口置管冲洗引流;食管癌;胸内吻合口瘘

吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，是造成术后死亡的主要原因之一。据国内外文献统计，其发生率为3%—5%，胸内吻合口瘘死亡率为50%左右［1］。瘘口一般位于胸腔深部纵膈附近，胸腔引流管难以准确到达，吻合口瘘的治愈率一直不高［2］。自2011年起，我们采用内镜下经瘘口置管冲洗引流治疗食管癌术后胸内吻合口瘘10例，疗效显著，现总结报道如下。

一、资料和方法

2011年1月至2013年12月我们共收治食管癌术后胸内吻合口瘘患者10例，其中外院转入6例，本科室4例;男性8例，女性2例;年龄55-72岁;左胸吻合3例，右胸吻合7例。患者均在胃镜引导下经瘘口置入冲洗引流管，同时行胃肠减压，胸腔闭式引流，抗感染，减少消化液分泌，营养支持治疗及康复治疗。

二、结 果

10例患者从治疗开始到经造影证实瘘口愈合，并进流质饮食的时间为14-108天，平均(38.53±19.45)天，全部治愈出院。

三、讨 论

胸内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，其原因是多方面的:(1)吻合口血供受损，包括动脉及静脉的损伤、血肿等;(2)张力过大，术中代食管脏器游离不充分、高位吻合，术后胃排空障碍、胃肠减压不畅等;(3)吻合操作失误，吻合缘对合不佳、两端口径不一、缝合失误等;(4)吻合局部条件差，吻合口周围有积液、感染、术前放疗、断端癌残留，吻合处组织水肿、损伤严重;(5)全身条件差，术前未纠正的严重营养不良、贫血等;(6)术后其他并发症，脓胸、呼吸系统并发症、胸腔积液、上消化道排空障碍等。

降低吻合口瘘的发生重在预防，选择合适的患者、采取主刀医生熟悉的术式及吻合方法、减少术中的副损伤等是胸外科医生应努力做到的。胸内吻合口瘘一旦发生，多数患者中毒症状明显，严重者出现感染性休克。部分患者吻合口瘘造成吻合部位出血，严重者出现危及生命的消化道大出血。对于发现及处理不及时的吻合口瘘，进一步可能发展为气管食管瘘。因此，及时发现吻合口瘘并采取合适的治疗方法对于降低吻合口瘘的死亡率至关重要。

术后吻合口瘘一般分为早期瘘(小于3天)和中晚期瘘，早期瘘主要与术者的吻合技术有关，中晚期瘘大多是一些综合因素。早期瘘临床上多可以通过胸腔引流管发现问题，中晚期瘘往往由于胸腔引流管已拔出或瘘出液已经形成包裹腔，多需造影甚至胃镜检查才能明确诊断。吻合口瘘治疗的总体原则为保证引流通畅、控制感染、改善全身营养情况、促进恢复。因根据患者的具体情况选择手术治疗或非手术治疗，大部分患者以非手术治疗为主［3］。

确诊吻合口瘘后应立即放置胸腔闭式引流管，位置应放在脓腔相对低位以确保引流通畅，引流管不能太细以免堵塞，若脓腔分隔则应分开纤维隔或分别引流。对于难以准确放置胸腔闭式引流管的患者，可以在CT定位引导下放置胸腔闭式引流管。对于吻合口瘘的患者，我们术后10天左右行胃镜检查，不仅可以看到瘘口的位置、大小，还能鉴别是吻合口瘘还是胸胃穿孔，同时在胃镜引导下经瘘口置入纵膈冲洗引流管及经鼻空肠营养管。置入的纵膈冲洗引流管我们选择荷兰某公司生产的10号复尔凯鼻胃管，并放置到纵膈脓腔的最佳引流位置，并将脓液一并抽出，送培养及药敏检查，便于指导抗生素的选择及应用。每天早晚给予500毫升的生理盐水冲洗一次，冲洗后连接负压吸引。胸腔引流管与纵膈引流管如处于同一腔隙，冲洗液可经胸腔闭式引流管引流出;若不处于同一腔隙，纵膈引流管需一边冲洗，一边抽吸，并观察抽吸液的颜色，直到澄清为止。治疗过程中，需行胸部CT检查，以了解脓腔的变化及胸腔引流管、纵膈引流管的位置，并做适当的调整。当局部造影证实脓腔情况稳定，引流液逐渐减少，患者一般情况好，体温及血象正常，胸腔引流管可改为开放引流，每周退管2.0厘米，直至拔出胸腔引流管。纵膈引流管可停止冲洗，每周退管2.0厘米，并持续负压吸引，以利于远端腔隙闭合，并最终达到脓腔闭合，拔出纵膈引流管的目的。

早期胃肠减压是必须的，不仅可以减轻吻合口局部水肿，而且可以减少消化液露出对胸腔内脏器的腐蚀，减轻胸腔污染，避免脓腔进一步扩大。在瘘口和脓腔逐渐缩小和或窦道形成后可拔出胃管。使用抑酸药或生长抑素不仅可以减轻内环境紊乱，而且随着消化液分泌减少，有利于感染的控制和瘘口的愈合。根据脓液培养结果，选用敏感抗生素，当体温和白细胞接近正常或正常后可改成消化道给药或停药。充足的营养是组织愈合的保证，不仅要给予足够的蛋白质，还要有充足的碳水化合物和脂肪以提供新陈代谢和运动所必须的能量。我们早期采取肠外营养联合肠内营养，病情稳定后采取肠内营养。我们鼓励患者在病情许可的情况下尽早下床活动和适度的呼吸功能锻炼，有助与患者的恢复，减少并发症的发生，促进脓腔闭合。

瘘口的愈合实际上是瘘口周围组织的粘连、包裹、填塞，使得脓腔逐步缩小，乃至消失的过程。瘘口周围裸露，缺乏正常组织支撑时，治疗效果不佳，我们采用内镜下经瘘口置管冲洗引流治疗食管癌术后胸内吻合口瘘，治愈率高，治愈时间较之前大幅度缩短，是一种行之有效的方法。对于瘘口周围包裹性脓腔的中晚期瘘和胸腔引流管难以准确到达的纵膈瘘尤为实用。

［1］任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:358-361.

［2］李 明，俞明峰，张 勤，等.新三管法治疗食管癌术后胸内吻合口瘘［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26:67-68.

［3］胡盛寿.心胸外科学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2012: 427-428.

R735.1

A

1002-1701(2015)10-0134-02

2014-12

余才华，男，本科，副主任医师，研究方向:肺癌及食管癌微创治疗。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.070